این سند و تمام اطلاعات مندرج در آن همیشه به عنوان اطلاعات خیلی محرمانه شناخته خواهد شد.
تاریخ سند: 19 اردیبهشت 1343
این سند و تمام اطلاعات مندرج در آن همیشه به عنوان اطلاعات خیلی محرمانه شناخته خواهد شد.
متن سند:
تاریخ:19 /2 /1343خیلی محرمانه
نمونه د صفحه یکم
این سند و تمام اطلاعات مندرج در آن همیشه به عنوان اطلاعات خیلی محرمانه شناخته خواهد شد.
پرسشنامه حفاظتی
شغل فعلی یا آینده به شما اجازه خواهد داد که با اموری که از نظر امنیت خیلی مهم باشد سر و کار داشته باشید و به موجب مقررات حفاظتی لازم است که تحقیقاتی در مورد شخصی که با این امور سر و کار خواهد داشت به عمل آید از این رو نمونه حاضر به شما داده می‌شود که با دقت سئوالات را خوانده و به کلیه آنها جواب روشن و کامل بدهید. جوابها باید با خط کاملاً خوانا نوشته شده در صورتی که جا برای جوابها کافی نیست جواب در برگ جداگانه تکمیل شود.
1. هویت صاحب ورقه:
نام خانوادگی مهر نام فرهنگ تغییرات نام‌خانوادگی از موقع تولد الی حال --- محل تولد تهران تاریخ تولد 1302 تابعیت در موقع تولد ایرانی شماره شناسنامه 99 موالید محل صدور شناسنامه تهران تابعیت فعلی ایرانی مذهب زرتشتی شغل فعلی معاون کل وزارت دارائی
2. هویت بستگان درجه 1 (نام اولاد و برادر و خواهران بیش از بیست سال ذکر شود)
تغییر محل هویت کامل نشانی محل تولد تابعیت فعلی قبلی
پدر مهربان مهر دروازه دولت خیابان خاقانی نمره 63 کرمان ایرانی
مادر پریدخت دروازه دولت خیابان خاقانی نمره 63 تهران ایرانی
همسر ............ ............... ...........................
اولاد ............ ............... ................. ...............
برادر دکتر بوذرجمهر مهر1 خیابان شاه کوچه رم تهران ایرانی
خواهر نخستین تهران ایرانی
خواهر مهوش تهران ایرانی
3. نشانی دائمی (کامل) دروازه دولت خیابان خاقانی نمره 63
محل اقامت فعلی دروازه دولت خیابان خاقانی نمره 63
نشانی محل اقامت در پنج سال گذشته دروازه دولت خیابان خاقانی نمره 63
تبصره . تغییر محل اقامت‌های بعدی باید بلافاصله به سازمان مربوطه اطلاع داده شود.
4. مشاغل پنج سال گذشته به طور کامل با نشانی محل کار و کارفرما یا رئیس، در صورت تحصیل نام و نشانی، دبستان، دبیرستان، دانشکده و نام رئیس داده شود.
شرکت ملی نفت ایران (رئیس اداره کل روابط بین‌المللی و امور صنعتی)
وزارت دارائی (مدیر کل نفت)
وزارت دارائی (مدیر کل اقتصادی)
وزارت دارائی (معاون)
5. معرفین حسن اخلاق و رفتار (نام و شغل و نشانی اقلاً دو نفر ایرانی که شما را در زندگی خصوصی به خوبی می‌شناسند و از اقوام و خویشان نیستند ذکر کنید)
جناب آقای حسنعلی منصور
جناب آقای امیرعباس هویدا
6. سابقه محکومیت :
آیا هرگز محکوم به ارتکاب جنحه یا جنایت شده‌اید (جواب آری یا نه داده شود). نه
در صورتی که جواب مثبت است شرح جزئیات واقعه را بدهید (به طور مختصر با ذکر تاریخ ارتکاب و محکومیت). .......
7. سابقه فعالیت سیاسی:
آیا عضویت یکی از احزاب را دارید (جواب آری یا نه داده شود) ایران نوین
آیا هرگز عضو بوده‌اید (جواب آری یا نه داده شود)
در صورتی که جواب مثبت است تاریخ و مدت عضویت و جهاتی که شما را وادار به قبول عضویت و سپس ترک آن نموده در برگ جداگانه بیان کنید.
آیا عضو هیئت یا سازمان یا جمعیت یا فرقه‌ای که معاشرت یا رابطه نزدیک با نهضت کمونیستی در داخل کشور داشته یا دارد بوده و هستید (جواب آری یا نه داده شود). نه
در صورتی که جواب مثبت است تاریخ و مدت عضویت و جهاتی که شما را وادار به قبول عضویت و سپس ترک آن نموده در برگ جداگانه بیان کنید.
8. مسافرت به کشورهای خارج :
کشور علت و تاریخ مسافرت
مدت اقامت
فقط کشورهای خارج را که از ده سال قبل به این طرف و برای مدت بیش از سه روز بازدید نموده‌اید نام ببرید.
انگلستان. فرانسه. آلمان. سوئیس. آمریکا. لبنان. عربستان سعودی (برای مأموریتهای اداری) کنفرانسهای نفت و اپک . قرارداد سرمایه‌گذاری با آلمانها . شرکت در کنفرانس بین‌المللی کار . شرکت در کمیته نفت وابسته به کنفرانس کار
به شرافت خود سوگند یاد می‌کنم که تمام اطلاعات داده شده در این پرسشنامه از روی صحت و حقیقت بوده و تمام حقایق نیز ذکر شده است و از عواقب اظهار خلاف واقع در امور اداری نیز کاملاً مطلع می‌باشم.
به تاریخ نوزدهم اردیبهشت 1343 امضاء فرهنگ مهر
گواهی
اینجانب محمود فرزند عبدالکریم شهرت کریمیان رئیس دفتر ویژه اداره مستقل رمز و حفاظت اسناد وزارت دارائی صحت خط و امضای آقای فرهنگ فرزند مهربان شهرت مهر را گواهی می‌نمایم.2
به تاریخ 19 /2 /43 امضاء
توضیحات سند:
1. بوذرجمهر مهر فرزند ارباب مهربان مهر در سال 1301 ﻫ ش در تهران متولد شد. تحصیلات ابتدایی و متوسطه را در مدارس جمشید جم، رستم آبادیان و دبیرستان فیروز بهرام سپری کرد و در سال 1319ش برای ادامه تحصیل در رشته پزشکی راهی فرانسه شد، ولی به دلیل آغاز جنگ جهانی به ایران بازگشت و در دانشگاه تهران ادامه تحصیل داد و در 1325 فارغ‌التحصیل شد و سپس براى طى درجه تخصصى در طب به لندن رفت و در پزشکى داخلى تخصص گرفت. پس از بازگشت در دانشگاه تهران به تدریس پرداخت. او که نوشته‌هایى چند از خود را به چاپ رسانده است، 3 سال مدیریت مجله دانشکده پزشکى را عهده‌دار بود. دو دوره نماینده انجمن شهر تهران و یک سال نایب رئیس انجمن شهر تهران بود. وى عضو انجمنهاى زرتشتیان تهران و در دوره 24 نیز نماینده اقلیت زرتشتى در مجلس شوراى ملى شد.دکتر بوذرجمهر مهر در سال 1335ش با خانم هما رشیدی ازدواج کرد که حاصل آن دو دختر به نامهای مهرانه و مهناز است. وی در سال 1393 در کانادا درگذشت.
2. اداره مستقل رمز و حفاظت اسناد وزارت دارائی این پرسشنامه را طی شماره: 400/م- 20 /2 /1343 برای اداره کل چهارم ساواک ارسال نموده است: « پیرو نامه شماره 304/م - 12 /2 /1343 موضوع معرفی جناب آقای دکتر فرهنگ مهر معاون کل وزارت دارائی به نمایندگی در کمیته از طرف این وزارت پنج برگ نمونه د به ضمیمه یک قطعه عکس لفاً ایفاد می‌گردد.» بخش ضمائم