برگ مشخصات
برگ مشخصات
متن سند:
اینجانب ....
قدسیه...
.
نام پدر ...
.
یوسف...
.
نام خانوادگی ...
.
مسعودی (امیر ارجمند)...
.
تاریخ تولد ...
.
1298...
.
محل تولد ...
.
تهران...
.
شماره شناسنامه ...
.
29705...
.
محل صدور ...
.
تهران...
.
نشانی کامل محل سکونت ...
.
تهران اداره روزنامه اطلاعات...
.
جهته ...
.
دیدار فامیلی...
.
از طریق (هوایی زمینی دریایی) ...
.
هوایی مرز مهرآباد...
.
عازم مسافرت به کشورهای ...
.
اروپا...
.
می‌باشم شغل فعلی ...
.
مدیر مجله بانوان و خانه‌داری...
.
مشاغلی که تاکنون عهده‌دار بوده‌ام ...
.
خانه‌داری...
.
ادارات دولتی و موسسات ملی که شاغل خدمت بوده‌ام ...
.
خیر...
.
مسافرت‌هایی که تاکنون به خارج از کشور نموده‌ام با ذکر تاریخ مسافرت...
...
.
نوع و شماره گذرنامه ...
.
434745 بین-المللی...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
اسامی همراهان...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
.
نام کشورهایی که از آنجا عبور کرده و یا توقف نموده‌ام ...
.
سوئیس آلمان انگلیس فرانسه آمریکا...
.
.
مشخصات کامل عیال/ شوهر نام ...
.
عباس ...
.
نام پدر ...
.
مرحوم حاج محمدعلی ...
.
نام خانوادگی ...
.
مسعودی ...
تاریخ تولد ...
.
1282...
.
محل تولد ...
تهران ...
.
شماره شناسنامه ...
.
28150...
.
محل صدور ...
.
تهران...
...
...
...
...
...
شغل ...
.
سناتور و مدیر روزنامه اطلاعات...
.
محل خدمت ...
.
اداره روزنامه اطلاعات...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
مشخصات اولاد ...
.
دو پسر به نام فرهاد و بهرام- دو دختر به نام سیمین و سودابه...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
.
مندرجات فوق را با کمال صداقت و درستی تنظیم نموده و صحت آن را کاملاً تصدیق می‌نمایم.
محل امضا تقاضاکننده گذرنامه قدسیه مسعودی مشخصات ضامن نام ...
.
عباس...
.
نام پدر ...
.
مرحوم حاج محمدعلی...
.
نام خانوادگی ...
.
مسعودی...
.
تاریخ تولد ...
.
1282...
.
محل سکونت ...
تهران...
شماره شناسنامه ...
.
28150...
.
محل صدور ...
.
تهران...
.
شغل ...
.
سناتور و مدیر روزنامه اطلاعات...
.
محل خدمت ...
.
اداره روزنامه اطلاعات...
.
.
محل امضای ضامن مسعودی صحت امضای ضامن مورد گواهی است محل امضای کلانتری