متن سند:
نمونه 1 برگ تقاضای شروع سانسور.محل مهر طبقه بندی برگ تقاضای عملیات (سانسور) ساواک درخواست کننده: ساواک فارس تاریخ درخواست: 12 /12 /47 مبدا: شیرازمدت سانسور: شش ماه مقصد: تمام نقاط کشور و خارج از کشورتاریخ شروع: 1 /1 /48 منظور از سانسور: کسب خبر از فعالیت های پنهانی نامبردهتاریخ خاتمه: 30 /6 /48 نام و نشان هدف: شیخ بهاءالدین محلاتی نام مستعار: ـ آدرس: شیراز ـ پشت مدرسه خان منزل آیت اله محلاتی محل کار: ـ محل سکونت شیراز ـ پشت مدرسه خان منزل آیت اله محلاتی شماره صندوق پستی ـ مدت عملیات : شش ماه اطلاعات راجع به هدف.
نامبرده از روحانیون افراطی شیراز می باشد رئیس ساواک فارس.
لحسایی گیرندگان: امضاء مقام دستوردهنده ثابتی امضاء مقام پیشنهادکننده توضیحات.
آدرس های مربوط به خارج از کشور باید به زبانی که مورد استفاده سوژه قرار می گیرد به طور دقیق و منظم نوشته شود.
ضمنا چنانچه آدرس محل کار و سکونت احتیاج به شرح بیشتری دارد ضمن علامت گذاری در پشت صفحه درج گردد.
توضیحات سند:
* از : ساواک فارس به : تیمسار مدیریت کل اداره سوم /316 تاریخ : 12 /12 /47 13394/ ه تیمسار ریاست سازمان اطلاعات و امنیت کشور درباره : شیخ بهاءالدین محلاتی پیرو : 12534/ ه ـ 12 /11 /47 دو برگ فرم کنترل مکاتباتی نامبرده بالا به پیوست تقدیم می گردد مقرر فرمایند نسبت به تأیید فرم مربوطه نظریه ابلاغ نمایند.رئیس سازمان اطلاعات و امنیت فارس.
لحسایی آقای کاشی اقدام شود.
10 /12 در ساعت 0800 روز 20 /12 /47 به بخش 316 واصل گردید.