تاریخ سند: 16 بهمن 1342
متن سند:
[برگه استعلام که توسط مرحوم آیه ا...فومنی تکمیل شده است] خواهشمند است استعلامیه زیر را تکمیل فرمائید و اطمینان داشته باشید که مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود 1ـ نام محمدجواد در صورتیکه نام دیگری دارید ذکر نمائید...
.
.
2ـ شهرت فومنی الحائری لقب...
...
...
.
چنانچه قبلا شهرت دیگری داشته اید ذکر شود...
...
...
...
...
...
...
3ـ نام و شهرت پدر حاج شیخ محمدجعفر فومنی الحائری 4ـ نام مادر سیده بانو 5ـ تاریخ تولد یا سن با ذکر محل تولد کربلایمعلی 6ـ شماره شناسنامه و محل صدور...
...
...
.
.
7ـ علائم مشخصه...
...
...
...
8ـ شغل و رتبه روحانی امام جماعت 9ـ محل سکونت با ذکر شماره تلفن تهران خیابان خراسان کوچه مسجد تلفن 20420 10ـ خانه مسکونی شخصی است یا اجاره ای (در صورت دوم میزان اجاره) 11ـ مذهب شیعه تابعیت ایران 12ـ میزان تحصیلات 13ـ خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ ـــــــــ با چه درجه ــــــــــ در کدام قسمت ــــــــــ در کجا ـــــــــــــ انجام داده اید 14ـ متأهل هستید یا خیر آری متأهل هستم 15ـ خانم شما از کدام خانواده است (چنانچه خارجی است تابعیت و مشخصات کامل او) ایرانی است 16ـ تعداد اولاد (اناث ـ ذکور) با ذکر اساسی پسر 4 و دختر 3 حسین مرتضی مصطفی مهدی جمیله و انسیه و فاطمه 17ـ شغل هر یک از اولاد پسر بزرگم محصل علوم دینی است 18ـ اقوام درجه 1 نسبی و سببی ندارم محل امضاء الفومنی الحائری 19ـ با کدام یک از خانواده های مشهور قرابت دارید هیچکدام 20ـ دوستان و معاشرین نزدیک شما غالبا از ائمه جماعت و علماء تهران حاج میرزا علی فلسفی تنکابین حاج سیدمهدی اشکوری 21ـ وضع مزاجی شما مرض قند ـ عصبانیت 22ـ میزان تمول و ثروت منقول و غیر منقول در حدود سی هزار تومان 23ـ در کدام یک از نقاط کشور ملک دارید هیچکدام 24ـ بچه زبانهائی آشنائی دارید فارسی و عربی 25ـ تألیفات، مقالات و نشریات خود را نام ببرید ــــــــــ 26ـ آثار علمی و هنری شما چیست فقه و اصول ولی آثار چاپی ندارم 27ـ بچه نوع کتب و مجلات و روزنامه ها بیشتر علاقمند هستید کتب تاریخی 28ـ اوقات بیکاری خود را چگونه میگذرانید با مطالعه 29ـ بچه چیزهائی علاقمند هستید کتاب 30ـ میزان نفوذشما در اشخاص و فامیل و جمعیتهادر مجامع دینی کم نفوذ نیستم 31ـ خلاصه ای از سوابق خدمتی و مشاغل قبلی خود را شرح دهید سوابق خدمت ندارم محل امضاء الفومنی الحائری 32ـ امتیازات امتیاز اجتهاد 33ـ آیا تا حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده اید در صورت بازداشت شدن تاریخ و محل بازداشت مسجد نو خیابان خراسان علت نمیدانم آیا سرانجام بمحکومیت منجر گردیده است خیر در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود 34ـ مسافرتهائیکه بخارج از کشور نموده اید با ذکر تاریخ ـ مدت ـ علت ـ محل ـ توقف ـ همراهان چند بار بمکه رفته ام 35ـ هرگونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب.
جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ باشگاها ـ انجمن ها ـ با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود.
در هیچ حزب و جمعیتی فعالیت سیاسی نداشته ام 36ـ در حال حاضر در کدام یک از احزاب و جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ باشگاهها ـ انجمن ها عضویت دارید.
هیچکدام 37ـ سایر اطلاعاتیکه ممکن است بهتر معرف شما باشد در کربلا درس خوانده ام و غالب اساتید بنده مرحوم شده اند و بالاترین معرف بنده شناسائی کلیه علماء تهران است.
محل امضاء الفومنی الحائری