تاریخ سند: 12 شهریور 1352
متن سند:
شماره: 147/ م ریاست شهربانی بندر لنگه طی تصمیم جلسه 22 /5 /52 کمیسیون حفظ امنیت اجتماعی این شهرستان که قرار اجرای موقت آن به تأیید مقام استانداری استان مرکزی رسیده آقای محمد موحدی گیلانی (لنکرانی) فرزند فاضل دارنده شناسنامه 43081 صادره قم متولد 1312 محکوم به سه سال اقامت اجباری در آن شهرستان گردیده رأی مزبور برای اجراء ابلاغ شده بدینوسیله مراتب در اجرای ماده 2 آئین نامه اجرائی تبصره 2 اضافه شده به ماده 2 قانون حفظ امنیت اجتماعی به اطلاع می‌رساند.خواهشمنداست ورود و اقامت نامبرده را اعلام فرمایند/.
ب فرماندار قم .
سالاری رونوشت فرمانداری شهرستان بندرلنگه بخشداری رونوشت با اصل برابر است.
ب سرپاسبان دوم محمد شعبان زاده 13 /6 /52