برگ مشخصات
تاریخ سند: 22 آبان 1341
برگ مشخصات
متن سند:
تاریخ: 22 /8 /41 0822برگ مشخصات
اینجانب: اسداله نام پدر: میر على نام خانوادگى: مدنى دهخوارقانى تاریخ تولد: 1293 محل تولد آذرشهر (دهخوارقان) شماره شناسنامه: 259 محل صدور: آذر شهر (دهخوارقان) نشانى کامل محل سکونت: نجف مدرسه سید کاظم جهت ادامه تحصیل از طریق هوایى زمینى دریائى: مرز: خسروى عازم مسافرت به کشورهاى: عراق می‌باشم.
شغل فعلى: اهل علم
مشاغلى که تا کنون عهده‌دار بوده‌ام: اهل علم
ادارات دولتى و مؤسسات ملى که شاغل خدمت بوده‌ام :.......
مسافرت‌هائی که که تا کنون بخارج از کشور نموده‌ام با ذکرتاریخ مسافرت: 27 /6 /38 نوع و شماره گذرنامه: عادى، شماره 2339 /490354 ت مورخ 16 /4 /38 صادره از تهران به کشور عراق مسافرت نمودم
اسامى همراهان: ندارد نام کشورهایى که از آنجا عبور کرده و یا توقف نموده‌ام: کشور عراق مشخصات کامل عیال شوهر نام :............... نام پدر :............. نام خانوادگى: ............... تاریخ تولد: ................. محل تولد: ................. شماره شناسنامه: ................. محل صدور: ................. شغل: ................. محل خدمت: ................. مشخصات اولاد: .................
مندرجات فوق را با کمال صداقت و درستى تنظیم نموده و صحت آن را کاملاً تصدیق مى‌نمایم.
محل امضاء تقاضا کننده گذرنامه
مشخصات ضامن: ................. نام: محمد جواد نام پدر: محمد نام خانوادگى: قائمى تاریخ تولد: 1303 محل سکونت: [ناخوانا] شماره شناسنامه: 19621 محل صدور: همدان شغل: دبیر فرهنگ محل خدمت: همدان
صحت امضاء ضامن مورد گواهى است
محل امضاء ضامن
محل امضاء کلانترى
صدور گذرنامه جهت نامبرده بالا به مقصد کشور عراق به منظور ادامه تحصیل از نظر این سازمان بلامانع مى‌باشد.
ر 22 /8 /41