تاریخ سند: 10 دی 1343
متن سند:
از : اداره کل سوم به : اداره کل نهم شماره : 8 نمونه ج با خط کاملاً خوانا نوشته شود نام و نام خانوادگی (کامل) خلیل ـ اسعد رزم آرا فرزند شفیع تابعیت فعلی ایران تابعیت موقع تولد ایران تاریخ تولد 1300 شماره شناسنامه 1191 تهران نشانی فعلی با شغلی که برای آن تقاضا داده.تقاضای انتشار مجله ماهیانه در شهرستان ملایر بوده است.
مشاغلی که در سال گذشته عهده دار بوده با ذکر تاریخ مدیر روزنامه مرد مبارز (ملایر) نام ونام خانوادگی تابعیت فعلی تابعیت موقع تولد نام پدر نام مادر نام همسر این قسمت به وسیله مقامات رسمی اطلاعات پر می شود نامبرده و در این اداره کل ترتیب لغو سیاسی بایگانی شده می باشد ولی در بخش 914 اطلاعات عمومی آن اداره کل داوری...
است.
اداره کل سوم ـ بخش 325