برگ مشخصات
برگ مشخصات
متن سند:
اینجانب قاسم نام پدر حسن نام خانوادگی مسعودی تاریخ تولد 1295 محل تولد تهران شماره شناسنامه 13958 محل صدور تهران نشانی کامل محل سکونت شاه‌آباد جهته مطالعه و خرید ماشین چاپ روزنامه از طریق (هوائی زمینی دریائی) مرز هوائی عازم مسافرت به کشورهای اروپا می‌باشم شغل فعلی مدیر روزنامه مشاغلی که تاکنون عهده‌دار بوده‌ام مدیر روزنامه ادارات دولتی و موسسات ملی که شاغل خدمت بوده‌ام نداشته‌ام مسافرت‌هائی‌که تاکنون به خارج از کشور نموده‌ام با ذکر تاریخ مسافرت اروپا نوع و شماره گذرنامه اسامی همراهان ندارم نام کشورهائی که از آنجا عبور کرده و یا توقف نموده‌ام مشخصات کامل عیال ـ نام مریم مهرمنیر نام پدر جعفر نام خانوادگی خواجه‌نوری تاریخ تولد 1301 محل تولد تهران شماره شناسنامه 261 محل صدور شغل خانه‌دار محل خدمت ـ مشخصات اولاد ـ مندرجات فوق را با کمال صداقت و درستی تنظیم نموده و صحت آنرا کاملا تصدیق می‌نمایم محل امضاء تقاضا کننده گذرنامه قاسم مسعودی مشخصات ضامن نام علی نام پدر کرمعلی نام خانوادگی رهنما تاریخ تولد 1301 محل سکونت تهران شماره شناسنامه 39581 محل صدور تهران شغل کارمند شهربانی محل خدمت محل امضاء ضامن صحت امضاء ضامن مورد گواهی است .محل امضای کلانتری 2 برگ 1 /2 /41ـ 73