متن سند:
بسم اللّه الرحمن الرحیم (واوفوا بالعهدان العهد کان عنه مسئولا) اینجانب ساکن خیابان کوی پلاک تلفن آقای فرزند دارنده شناسنامه شماره ــ اهل ــ را کاملاً میشناسم و حسن اخلاق و دیانت ایشان را تصدیق دارم و نامبرده را بمدرسه حضرت آیه اللّه گلپایگانی معرفی مینمایم و باتوجه به امر خطیر تعلیم و تربیت متعهد میگردم در تمام دوره سال تحصیلی هر وقت از طرف مدیر مدرسه به اینجانب اطلاع داده شد برای رسیدگی به وضع اخلاقی و درسی محل مذکور در مدرسه حاضر شوم و با اولیاء مدرسه در پیشرفت نامبرده تشریک مساعی نمایم بدیهی است در صورتیکه محصل مزبور طبق مقررات مدرسه رفتار ننماید و اینجانب به این تعهد اخلاقی عمل ننمایم متصدی مدرسه میتواند در هر موقع از سال تحصیلی محصل را از مدرسه و حجره محل سکونت خارج نماید.و در صورت لزوم محصل فوق الذکر را به وطن خود برگردانم.