مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
متن سند:
از : ساواک قم به : ساواک تهران خواهشمند است استعلامیه زیر را تکمیل نموده و عینا اعاده فرمایند محل مهر و امضاء 1ـ نام محّمد در صورتی که نام دیگری دارد ذکر شود نام پدر محمود 2ـ شهرت مفتح لقب ـ چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته ذکر گردد ـ 3ـ تاریخ و محل تولد 1307 همدان شماره شناسنامه و محل صدور 32 همدان مذهب اسلام تابعیت ایران 4ـ نشانی کامل محل سکونت فعلی قم ـ خیابان صفائیه کوچه معصومیه منزل شخصی 5 ـ نشانی کامل محل های سکونت از سال 1327 تاکنون قم آدرسهای زیر: 1.خیابان نوربخش ـ خیابان مبارک آباد ـ خیابان صفائیه 6ـ میزان تحصیلات دکترا در فلسفه نام مدارسی که طی کرده با ذکر محل، تاریخ، خاتمه تحصیل دبیرستان ـ دانشکده معقول و منقول 7ـ خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخی ـ با چه درجه ـ در کدام قسمت ـ در کجا ـ انجام داده است.
8ـ متأهل است یا خیر متأهل است مشخصات و ملیت زوج یا زوجه (اگر عیال یا شوهر دیگر داشته مشخصات او)با ذکر تعداد اولاد دارای دو پسر و سه دختر است.
9ـ شغل و سمت فعلی دبیر دبیرستانهای قم کلیه مشاغلی که دارا بوده اعم از دولتی و غیر دولتی با ذکر سمت و خلاصه ای از سوابق خدمتی طلبه ای ـ وعظ ـ دبیری 10ـ مسافرتهایی که به خارج از کشور نموده ضمن تعیین: 1.
تاریخ 1324 علت زیارت محل خدمت؟ عراق توقف 45 روز ذکر نام همراهان تنها 11ـ بچه زبانهائی آشنائی دارد فارسی ـ عربی ـ انگلیسی.
12ـ تألیفات ـ مقالات ـ نشریات کتابی بنام اندیشه نوشته و مقالاتی در مکتب اسلام ـ در سالنامه مکتب تشیع ـ و روزنامه پرچم اسلام می نوشته است.
اخیرا هم مقدمه ای بر کتاب قهرمان توحید نوشته است.
13ـ هرگونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب ـ جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ انجمن ها با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود سوابق حزبی و سیاسی ندارد 14ـ در حال حاضر در کدامیک از احزاب ـ جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ باشگاهها ـ انجمن ها عضویت دارد.
15ـ آیا تا به حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده است نشده است در صورت بازداشت شدن تاریخ بازداشت ـ تاریخ خاتمه بازداشت ـ محل بازداشت ـ علت ـ آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است ـ در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود.
16ـ سایر اطلاعاتی که از نظر تکمیل شناسائی مفید به نظر می رسد نامبرده دبیری است که با لباس روحانیون به دبیرستانها می رود و جنبه روحانیتش بیشتر از دبیری اوست و در مبارزات بین روحانیون و دولت در مورد انجمنهای ایالتی و ولایتی فعالیت داشته است.
محل امضا رئیس کارگزینی