تاریخ سند: 12 مرداد 1353
متن سند:
سازمان پرسش کننده 403 شماره لیست...پیوست...
منظور از پرسش تشریف فرمائی به ورزشگاه آریامهر شماره ردیف37 تاریخ...
1ـ مشخصات : نام نعمت اللّه نام خانوادگی جهانبانوئی نام پدر شماره شناسنامه...
محل صدور...
تاریخ تولد...
محل تولد...
تابعیت های فعلی ـ قبلی ...
مذهب ...
نام قبلی ـ نام خانوادگی قبلی ...
لقب...
مشهور به...
تابعیت پدر...
آخرین مدرک تحصیلی و تاریخ آن...
.
2ـ نشانی محل سکونت :...
...
3ـ شغل فعلی و محل آن : صاحب امتیاز مجله فردوسی 12 /5 امضاء تکمیل کننده پرسشنامه رئیس کارگزینی : نام...
.
نام خانوادگی...
.
امضاء...
.
.
مسئول حفاظت : نام...
نام خانوادگی...
امضاء...
3 /20 ج...
29380 ریاست بخش 347 16 /5 /53 شرکت نامبرده بلامانع است ...
13 /5 /53