برگ مشخصات
متن سند:
اینجانب میرزا عطاءاللّه نام پدر میرزا اسداللّه نام خانوادگی اشرفی خوزانی تاریخ
تولد 1279 محل تولد باربین خوزان شماره شناسنامه 3199 محل صدور اصفهان
نشانی کامل محل سکونت کرمانشاه بخش 4 خیابان استانداری پل سمندی منزل شخصی
جهت زیارت عتبات عالیات از طریق (هوایی زمینی دریایی) مرز عازم مسافرت به
کشور عراق می باشم
شغل فعلی اهل علم و مدرس
مشاغلی که تاکنون عهده دار
بوده ام تحصیل علوم دینی و
مدرس
ادارات دولتی و موسسات
ملی که شاغل خدمت
بوده ام ــ
مسافرتهایی که تاکنون به
خارج از کشور نموده اید با
ذکر تاریخ مسافرت ـ نوع و
شماره گذرنامه ـ
اسامی همراهان 1ـ بانو فاطمه
بیگم اشرفی
نام کشورهایی که از آن جا
عبور کرده و یا توقف
نموده ام عربستان سعودی ـ
عراق ـ سوریه
مشخصات کامل عیال نام بانو فاطمه بیگم نام پدر سیدعبداللّه نام خانوادگی اشرفی
تاریخ تولد 1288 محل تولد خوزان شماره شناسنامه 3200 محل صدور اصفهان
شغل خانه دار محل خدمت ــ
مشخصات اولاد ــ
مندرجات فوق را با کمال صداقت و درستی تنظیم نموده و صحت آن را کاملاً
تصدیق می نمایم محل امضاء تقاضاکننده گذرنامه الاحقر عطاءاللّه
منبع:
کتاب
شهید آیت‌الله عطاءالله اشرفی اصفهانی به روایت اسناد ساواک صفحه 14
