برگ اعلام داوطلبی برای نمایندگی بیست و چهارمین دوره مجلس شورای ملی و هفتمین دوره مجلس سنا
تاریخ سند: 21 اردیبهشت 1354
برگ اعلام داوطلبی برای نمایندگی بیست و چهارمین دوره مجلس شورای ملی و هفتمین دوره مجلس سنا
متن سند:
تاریخ:21 /2 /1354برگ اعلام داوطلبی برای نمایندگی بیست و چهارمین دوره مجلس شورای ملی و هفتمین دوره مجلس سنا
تکمیل این فرم فقط به منظور اعلام داوطلبی است
اینجانب نام ...... مصطفی ...... نام خانوادگی ....... دکتر الموتی ....... نام پدر ...... محمد حسین .... شماره شناسنامه ....... 20 ........ محل صدور ..... بخش 4 تهران ...... محل تولد ..... تهران ...... تاریخ تولد ..... 1306 ........
نشانی:
محل کار:............تهران، خیابان بهارستان، مجله صبح امروز......
محل سکونت: ........ تجریش، نیاوران، شماره 359 ........ مدت سکونت ........ 15 سال ........
شغل و سمت فعلی ........ نماینده مجلس شورای ملی از حوزه انتخابی رودبار الموت ..........
داوطلب نمایندگی مجلس شورای ملی از حوزه.......... رودبار الموت........ می‌باشم.
تاریخ: 21 /2 /54
محل امضا