تاریخ سند: 22 آذر 1356
پرسشنامه
متن سند:
سازمان پرسش کننده : تاتر شهر شماره لیست صفحه : 26 پیوست
منظور از پرسش بازدید 24 /8 /36 شماره ردیف 328 تاریخ
1ـ مشخصات :
نام : اسماعیل نام خانوادگی : پوروالی نام پدر : غلامحسین
شماره شناسنامه : 37303 محل صدور : تهران تاریخ تولد : 1304
محل تولد: تابعیت های
قبلی فعلی: مذهب: محل
الصاق عکس
نام خانوادگی قبلی نام قبلی
:
لقب :
مشهور به تابعیت پدر :
آخرین مدرک تحصیلی و
تاریخ آن :
2ـ نشانی محل سکونت :
3ـ شغل فعلی و محل آن :
رئیس کارگزینی :
نام :
نام خانوادگی :
امضاء :
مسئول حفاظت :
نام: نام خانوادگی :
امضاء: شرکت نامبرده در مراسم تشریفات تاتر شهر 84960 سوم بلامانع می باشد
بایگانی شود 22 /9 /36 2320 هشتم ص 3
منبع:
کتاب
مطبوعات عصر پهلوی - مجله بامشاد به روایت اسناد ساواک صفحه 283
