تاریخ سند: 9 بهمن 1340
متن سند:
مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود.خواهشمند است دستور فرمائید استعلامیه زیر را تکمیل نموده اعاده فرمایند.
منظور از استعلام : ادامه خدمتمحل مهر و امضاء 1) نام جواد در صورتی که نام دیگری دارد ذکر شود ــــ 2) نام پدر محسن 3) شهرت صدر لقب ــــ چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته ذکر شود 4) تاریخ و محل تولد تهران 1291 شماره شناسنامه و محل صدور 18019 بخش 9 تهران مذهب مسلمان تابعیت ایرانی علائم مشخصه : قد 179 وزن 70 چهره گندمی چشم قهوه ای ابرو ــــ رنگ مو خاکستری علائم مخصوص ــــ 5) نشانی کامل محل سکونت فعلی توکیو ـ سفارت کبرای شاهنشاهی ایران 6) نشانی کامل محلهای سکونت از سال 1337 تاکنون تجریش ـ خیابان خلیلی 7) میزان تحصیلات دکتر در حقوق نام مدارسی که طی کرده با ذکر محل تاریخ خاتمه تحصیل مدرسه ابتدائی اتحادیه و اقدسیه ـ متوسطه علمیه و دارالفنون و ادب دبیرستان دانشکده حقوق ایران و فرانسه 8) خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ به علت شکستگی دست چپ از خدمت معاف شده ام 9) شوهرعیال دارد یا خیر دارد مشخصات و ملیت زوج یا زوجه (اگر شوهرعیال دیگری داشته مشخصات او) با ذکر تعداد اولاد همسر فعلی اصلاً تبعه آلمان ـ تعداد فرزند سه پسر و یک دختر 10) شغل و سمت فعلی سفیر کبیر کلیه مشاغلی که دارا بوده اعم از دولتی و غیر دولتی با ذکر سمت و خلاصه ای از سوابق خدمتی عضویت در وزارت کشور ـ عضویت وزارت امور خارجه ـ کنسول در فلسطین ـ رئیس دفتر نخست وزیر ـ رئیس کابینه وزارت خارجه ـ مدیر کل سیاسی وزارت کشور ـ رئیس اداره حقوقی وزارت خارجه ـ کاردار ایران در بلگراد ـ رایزن سفارت در مادرید ـ معاون پارلمانی وزارت کشور ـ معاون پارلمانی وزارت خارجه 11) مسافرتهائی که به خارج از کشور نموده ضمن تعیین : 1ـ تاریخ 1314 علت تحصیل محل خدمت فرانسه توقف سه سال و نیم ذکر نام همراهان ــــ تاریخ1324 علت مأموریت محل خدمت فلسطین توقف دو سال ذکر نام همراهان همسر تاریخ1331 علت مطالعه محل خدمت فرانسه توقف چهارماه ذکر نام همراهان ــــ تاریخ1332 علت مأموریت محل خدمت آمریکا و یوگسلاوی و اسپانیا توقف سه سال و نیم ذکر نام همراهان همسر و فرزندان 12ـ به چه زبانهائی آشنائی دارد فرانسه ـ انگلیسی ـ مختصری آلمانی ـ مختصری اسپانیولی 13ـ تألیفات ـ مقالات ـ نشریات••• 14ـ هرگونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب ـ جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ انجمن ها با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود.
مدت مختصری عضو حزب عدالت بدون هیچگونه فعالیت مدت مختصری عضو حزب رستاخیز ایران بدون فعالیت و سمت خاص 15ـ در حال حاضر در کدامیک از احزاب ـ جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیه ـ سندیکاها ـ باشگاهها ـ انجمنها عضویت دارد هیچکدام 16ـ آیا تا حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده است نه در صورت بازداشت شدن تاریخ بازداشت ــــ تاریخ خاتمه بازداشت ــــ محل بازداشتگاه ــــ علت ــــ آیا سرانجام به محکومت منجر گردیده است؟ ــــ در صورت محکومیت علت آن ذکر شود.
17ـ سایر اطلاعاتی که از نظر تکمیل شناسائی مفید به نظر می رسد.
کارگزینی وزارت امور خارجه ادامه خدمت نامبرده بالا در وزارت امور خارجه از نظر این سازمان بلامانع است.
9 /11 /40