تاریخ سند: 5 آذر 1351
متن سند:
پرسشنامه (الف) سازمان پرسش کننده 402 شماره لیست 21 پیوست....
.
منظور از پرسش...
...
...
شماره ردیف...
.
.
تاریخ...
.
1ـ مشخصات : نام علی اصغر نام خانوادگی امیرانی نام پدر...
...
...
شماره شناسنامه...
...
...
محل صدور...
...
...
تاریخ تولد...
...
...
.
محل تولد...
...
...
.
تابعیت های قبلی ...
...
...
فعلی ...
...
...
...
مذهب ...
...
.
.
نام فعلی...
...
...
...
نام قبلی...
...
...
.
لقب...
...
...
.
مشهور به...
...
...
...
تابعیت پدر...
...
.
آخرین مدرک تحصیلی و تاریخ آن...
...
...
.
2ـ نشانی محل سکونت ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
3ـ شغل فعلی و محل آن : مدیر مجله خواندنیها امضاء تکمیل کننده پرسشنامه...
...
...
.
رئیس کارگزینی : نام.
.
نام خانوادگی...
امضاء...
مسئول حفاظت : نام.
.
نام خانوادگی...
امضاء...
.
شرکت نامبرده در مراسم شرفیابی مذکور 1 از نظر این اداره کل بلامانع میباشد زرگران 14 /9 /51