متن سند:
در مورد صاحب امتیاز اطلاعات لازم است 1ـ نام و نام فامیل صاحب امتیاز چیست؟ خلیل اسعد رزم آرا 2ـ سن.42 سال (1300) 3ـ در چه خانواده ای پرورش یافته (مثلاً خانواده روحانی.
کارگری ـ اشرافی ـ دهقانی و غیره)؟ پیشه ور 4ـ تأهل.
متأهل است 5 ـ مذهب.
مسلمان 6ـ حدود تحصیلات.
دیپلم متوسطه 7ـ تحصیلات خود را در کجا و چه مدارسی انجام داده.
دبیرستانهای پهلوی ملایر و همدان و دانشسرای مقدماتی همدان 8ـ آیا غیر از روزنامه نگاری به شغل دیگری اعم از دولتی و یا غیردولتی اشتغال دارد.
فعلاً خیر 9ـ مشاغلی که تاکنون عهده دار بوده چیست.
ناظم دبیرستان پهلوی ملایر ـ رئیس فرهنگ نهاوند ـ رئیس اوقاف ملایر ـ رئیس اوقاف تویسرکان 10ـ میزان دارایی او چقدر است.
معلوم نیست یک باب خانه در شمیران دارد و دارای منقولاتی در خیابان روزولت 11ـ غیر از روزنامه منبع درآمد دیگری دارد.
اگر چنین است از چه راه و سالی چقدر.
از درآمد چاپخانه 12ـ اصولاً به مادیات علاقمند است یا بی اعتنا.
علاقمند است.
13ـ آیا می توان به وسیله مادیات او را تطمیع نمود.
ممکن است.
14ـ به خارج از کشور مسافرت کرده است (و اگر چنین است به کدام کشور.
چه مدت و به چه منظور.
چند مملکت غیرکمونیستی اروپا 15ـ به زبان های خارجی آشنایی دارد.
اگر چنین است به کدام زبان و تا چه اندازه.
فرانسه مختصری انگلیسی 16ـ در بین مردم محبوب است یا منفور.
زیاد محبوبیتی ندارد 17ـ بدرستی مشهور است یا به نادرستی.
بطورکلی در این دو مورد شهرتی ندارد.
18ـ سوابق سیاسی او چیست.
آیا تاکنون نسبت به کشورهای بیگانه (یا احزاب و عوامل آنها) علاقه ای از خود نشان داده است.
علاقه ای نیست به کشورهای بیگانه ندارد 19ـ در کدام حزب عضویت دارد.
در هیچ حزبی عضویت ندارد فقط عضو انجمن مطبوعات ایران می باشد.
20ـ معمولاً با چه دسته و گروهی از مردم معاشرت می نماید.
با کلیه طبقات 21ـ روابط او با دستگاه های دولتی چگونه است.
فعلاً خوب است 22ـ نظریه مقامی که این فرم را پر می نماید نسبت به صاحب امتیاز چیست.
مردی است فعال و تابع سیاست روز هدف مشارالیه بدست آوردن مقام نمایندگی مجلس شورای ملی است.
رونوشت برابر اصل است که به تصدیق فرمانداری کل همدان رسیده است