وزارت خارجه محرمانه
تاریخ سند: 30 خرداد 1353
وزارت خارجه محرمانه
متن سند:
شماره : 49/ الف 96 نام محمد نام خانوادگی نصیری نام پدر مرحوم محمدحسین شماره شناسنامه 8534 محل صدور اصفهان تاریخ و محل تولد 1285 اصفهان نام خانوادگی قبلی در صورتی که تغییر داده باشد.آدرس و محل سکونت : شهر تهران نیاوران خیابان اقدسیه ـ آجودانیه کوچه نبش خیابان پنجم پلاک ـــ شماره تلفن 881274 شغل فعلی رئیس دانشکده حقوق و علوم سیاسی وابسته به وزارت / سازمان دانشگاه تهران مشاغل قبلی استاد دانشگاه تهران ـ ریاست شرکت بیمه ایران ـ مدیریت کل بانک ملی ـ وزارت مشاور علت مسافرت معالجه و استراحت مقصد اروپا (فرانسه ـ سویس ـ انگلستان...
.) مشخصات همسر چنانچه همراه باشد نام ایرُون نام خانوادگی نصیری نام پدر کُرنی شماره شناسنامه 23839 محل صدور تهران تاریخ و محل تولد 1288 فرانسه نام خانوادگی قبلی در صورتی که تغییر داده باشد.
شغل فعلی خانه دار محل امضا متقاضی محمد نصیری