وزارت کار
وزارت کار
متن سند:
این سند و تمام اطلاعات مندرج در آن همیشه به عنوان اطلاعات خیلی محرمانه شناخته خواهد شد.پرسشنامه حفاظتی شغل فعلی یا آینده به شما اجازه خواهد داد که با اموری که از نظر امنیت خیلی مهم باشد سر و کار داشته باشید و به موجب مقررات حفاظتی لازم است که تحقیقاتی در مورد شخصی که با این امور سرو کار خواهد داشت به عمل آید از این رو نمونه حاضر به شما داده می شود که با دقت سئوالات را خوانده و به کلیه آنها جواب روشن و کامل بدهید.
جوابها باید با خط کاملاً خوانا نوشته شده در صورتی که جا برای جوابها کافی نیست.
جواب در برگ جداگانه تکمیل شود.
1ـ هویت صاحب ورقه نام خانوادگی خسروانی نام عطاءاللّه تغییرات نام خانوادگی از موقع تولد الی حال ــــ محل تولد تهران1 تاریخ تولد فروردین 1298 تابعیت در موقع تولد ایرانی شماره شناسنامه 17564 محل صدور شناسنامه 3 حسن آباد «تهران» تابعیت فعلی ایرانی مذهب مسلمان شغل فعلی معاون وزارت کار 2ـ هویت بستگان درجه 1 (نام اولاد و برادر و خواهران بیش از بیست سال ذکر شود) تغییر محل هویت کامل نشانی محل تولد تابعیت فعلی قبلی پدر مرحوم محمد هاشم مادر مرحوم مرحمت همسر فرانس اولاد ـــ برادر شجاع الدین ـ تجریش کوچه صدر ـ محلات ـ ایرانی شهاب الدین ـ ژنو مشاور اقتصادی سفارت ـ محلات ـ ایرانی سرلشکر مرتضی ـ خیابان روزولت خیابان نامجو ـ محلات ـ ایرانی دکتر خسرو ـ خیابان بزرگمهر ـ محلات ـ ایرانی سرهنگ پرویز ـ خیابان بلوار ـ تهران ـ ایرانی خواهر ــــ 3ـ نشانی دائمی (کامل) تهران خیابان ایرانشهر ـ کوچه طاهباز شماره 32 محل اقامت فعلی تهران خیابان ایرانشهر ـ کوچه طاهباز شماره 32 نشانی محل اقامت در پنجسال گذشته خیابان روزولت کوچه هدایت و آدرس فوق (تبصره) تغییر محل اقامتهای بعدی باید بلافاصله به سازمان مربوطه اطلاع داده شود 4ـ مشاغل در پنج سال گذشته به طور کامل با نشانی محل کار و کارفرما یا رئیس در صورت تحصیل و نام و نشانی دبستان ـ دبیرستان ـ دانشکده و نام رئیس داده شود معاون سازمان بیمه اجتماعی کارگران میدان 24 اسفند عضو هیئت نظارت «نماینده دولت» معاون وزارت کار 5ـ معرفین حسن اخلاق و رفتار (نام و شغل و نشانی اقلاً دو نفر ایرانی که شما را در زندگی خصوصی به خوبی می شناسند و از اقوام و خویشان نیستند ذکر کنید) تیمسار سپهبد بختیار ـ جناب آقای دکتر جمشید آموزگار وزیر محترم کار آیا هرگز محکوم به ارتکاب جنحه یا جنایت شده اید (جواب آری یا نه داده شود) نه 6ـ سابقه محکومیت نه در صورتی که جواب مثبت است شرح جزئیات واقعه را بدهید (به طور مختصر با ذکر تاریخ ارتکاب و محکومیت) 7ـ سابقه فعالیت سیاسی عضو جمعیت آزادی در سال 1336 برای مدت کوتاهی 8ـ مسافرت به کشورهای خارج کشور فرانسه ـ سویس ـ انگلستان ـ آلمان علت و تاریخ مسافرت وابسته کار و تبلیغات و مأموریت کنفرانس کار و مطالعه مدت اقامت سفر اول قریب سه سال و نیم مسافرتهای بعدی هر بار چند ماه فقط کشورهای خارج را که از دهسال قبل به این طرف و برای مدت بیش از سه روز بازدید نموده اید نام ببرید.
آیا عضویت یکی از احزاب را دارید (جواب آری یا نه داده شود) نه [9ـ] آیا هرگز عضو بوده اید (جواب آری یا نه داده شود) نه در صورتی که جواب مثبت است تاریخ و مدت عضویت و جهاتی که شما را وادار به قبول عضویت و سپس ترک آن نموده در برگ جداگانه بیان کنید.
ــــ [10ـ ]آیا عضو هیئت یا سازمان یا جمعیت یا فرقه ای که معاشرت یا رابطه نزدیک با نهضت کمونیستی در داخل کشور داشته یا دارد بوده یا هستید (جواب آری یا نه داده شود) نه در صورتی که جواب مثبت است تاریخ و مدت عضویت و جهاتی که شمار را وادار به قبول عضویت و سپس ترک آن نموده در برگ جداگانه بیان کنید.
ــــ