تاریخ سند: 20 مهر 1347
کانون نویسندگان ایران
متن سند:
از : اداره کل سوم
به : اداره کل نهم شماره : 10
نام و نام خانوادگی (کامل) بهرام بیضائی
تابعیت تابعیت موقع تولد
تاریخ تولد 1317 تهران شماره شناسنامه 1119
نشانی فعلی با شغلی که برای آن تقاضا داده :
مشاغلی که در سال گذشته عهده دار بوده با
ذکر تاریخ
کارمند وزارت فرهنگ و هنر
نام و نام خانوادگی بهرام بیضائی تابعیت فعلی
تابعیت موقع تولد
نام پدر نعمت اللّه
نام مادر نیره
نام همسر
این قسمت به وسیله مقامات رسمی اطلاعاتی پر می شود
بخش 321
منبع:
کتاب
کانون نویسندگان ایران به روایت اسناد ساواک صفحه 75
