تاریخ سند: 27 مرداد 1353
متن سند:
شماره : 107/ گ 911 درخواست صدور گذرنامه 1ـ مشخصات نام ناصر نام خانوادگی آقایان نام خانوادگی قبلی نام پدر حبیب نام و نام خانوادگی به لاتین family name Aghayan.name NASSER وضعیت تامل : مجرد متأهل × جنس : مرد × زن شماره شناسنامه 49 محل صدور شاهرود تاریخ تولد به سال شمسی روز 6 ماه 2 سال 1307 تاریخ تولد به سال میلادی محل تولد شاهرود قد 167 سانتی متر وزن 65 کیلو رنگ چهره : سفید گندمگون × سیاه سبزه رنگ چشم : مشکی × میشی سبز آبی علامت مشخصه کشور محل اقامت ایران نشانی کامل در ایران : شهر تهران خیابان یوسف آباد بالا خیابان بیستون کوچه 8 شماره 3 تلفن نشانی محل اقامت در خارج از کشور به لاتین city RHEYDT COUNTRY GER...
.
.
2ـ شغل دولتی غیر دولتی × سمت نام سازمان حرفه : کارمند شرکت خصوصی آپارتمان سازی شرق نشانی محل : خیابان رامسر شماره 96 تلفن 827220 3ـ شرح مسافرت کشور متحد آلمان غربی منظور از مسافرت معالجه مرز خروج فرودگاه طریق مسافرت : زمینی هوائی × دریایی نام شرکت مسافر بری لوفت هانزا نام کشورهایی که قصد عبور یا توقف دارید : عبور 1ـ فرانسه 2ـ 3ـ 4ـ توقف : 1ـ 2ـ 3ـ 4ـ چنانچه قبلاً به خارج از کشور مسافرت کرده اید نوع گذرنامه را ذکر نمایید.
این قسمت در صورتی تکمیل شود که زن همراه شوهر و با گذرنامه او مسافرت نماید.
نام نام خانوادگی قبلی نام پدر شماره شناسنامه محل صدور تاریخ تولد به سال شمسی : روز...
ماه...
سال نام و نام خانوادگی به لاتینNAMENAMEFAMILY همراهان این قسمت در صورتی تکمیل شود که طفل یا اطفال کمتر از 18 سال همراه دارنده گذرنامه و با گذرنامه وی مسافرت نمایند.
نام نام و نام خانوادگی نام پدر شماره شناسنامه محل صدور تاریخ تولد به سال شمسی : روز...
ماه...
سال تاریخ تولد به سال میلادی قرائت صدور گذرنامه جهت نامبرده بالا بلامانع می باشد.
رئیس بخش 311 فریدی 28 /5 /53