مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
متن سند:
مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود1 . نام ناصر در صورتی که نام دیگری دارد ذکر شود.... نام پدر علی‌محمّد
2 . شهرت مکارم لقب - چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته ذکر گردد -
3 . تاریخ و محل تولد 135 شیراز شماره شناسنامه و محل صدور 2934 شیراز مذهب اسلام تابعیت ایران
4 . نشانی محل سکونت فعلی شیراز . فلکه فخرآباد . کوی شهناز . منزل عزیز مکارم
5 . نشانی کامل محل‌های سکونت از سال 1327 تا کنون صفائیه
6 . میزان تحصیلات مدرس علوم دینی نام مدارسی که طی کرده با ذکر محل، تاریخ، خاتمۀ تحصیل: دبیرستان شاهپور
7 . خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ معاف گردیده است با چه درجه ... در کدام قسمت ... در کجا ... انجام داده است.
8 . عیال دارد یا خیر دارد مشخصات و ملیت زوج یا زوجه ( اگر عیال – شوهر دیگری داشته مشخصات او ) با ذکر تعداد اولاد 3
9 . شغل و سمت فعلی مدرس علوم دینی و واعظ کلیه مشاغلی که دارا بوده اعم از دولتی و غیردولتی با ذکر سمت و مدت و خلاصه‌ای از سوابق خدمتی ...
1 . مسافرت‌هایی که به خارج از کشور نموده ضمن تعیین: عراق جهت زیارت و تحصیل در سال 3 و مکه جهت زیارت در 1341
11 . به چه زبان‌هائی آشنائی دارد. عربی و فارسی
12 . تألیفات . مقالات . نشریات تألیفات فیلسوف نماها . بهترین کتاب سال 33 شناخته شد و برنده جایزه عالی سلطنتی گردیده است. ترجمه تفسیر المیزان در دو جلد . جلوه حق در یک جلد . آفریدگار جهان در یک جلد
13 . هرگونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب . جمعیت‌ها . کانون‌ها . اتحادیه‌ها . سندیکاها . انجمن‌ها با ذکر تاریخ و فعالیت توضیح داده شود. ندارد
14 . درحال حاضر در کدام یک از احزاب . جمعیت‌ها . کانون‌ها . اتحادیه‌ها . سندیکاها . باشگاه‌ها . انجمن‌ها عضویت دارد. ندارد
15 . آیا تا حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده است ... در صورت بازداشت شدن تاریخ بازداشت 6 /5 /42 تاریخ خاتمه بازداشت 11 /5 /42 محل بازداشتگاه زندان شهربانی شیراز علت ... آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است؟ کفیل سپرده در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود. داشتن اعلامیه مربوط به چهارماه قبل . در تهران در سال 1342 شب دوازدهم محرم مطابق شب پانزدهم خرداد در حدود یک ماه و نیم در بازداشتگاه موقت شهربانی تهران
16 . سایر اطلاعاتی که از نظر تکمیل شناسائی مفید به نظر می‌رسد.1
محل امضاء و مهر سازمان اطلاعات و امنیت