(نمونه شماره 1)
(نمونه شماره 1)
متن سند:
(نمونه شماره 1)1 ـ مشخصات
نام احمد نام‌خانوادگى منصورى تهرانى مقدم نام پدر تقى نام مادر منیره شماره شناسنامه و محل صدور 426 تهران تاریخ و محل تولد 1318 تهران تابعیت ایرانى مذهب اسلام
(در صورتی که نام و نام‌خانوادگى و یا لقب دیگرى داشته و دارید ذکر کنید.
2 - مشاغلى که از دهسال تاکنون داشته با ذکر آدرس محل کار به طور مشروح و روشن ذکر کنید.
(شهر. خیابان. کوچه. پلاک)
الف ـ کارخانه ارج تهران ـ معاون مدیر فنى بخش رادیوسازى
ب ـ شرکت TAI - تهران ـ بازرسى فنى مأمور نظارت بر نصب و آزمایش شبکه سنتو
ج ـ شرکت مهندسین ارتباطات پنج ـ تهران: خیابان عباس‌آباد: مسئول امور آموزش ضمن کار
د ـ شرکت گروه مهندسى ماجوترونیکس (فعلاً): مدیرعامل
3 - آدرس محل‌هاى سکونت خود را از دهسال قبل تاکنون به طور مشروح و روشن ذکر کنید.
الف ـ از تاریخ مرداد 1342 تا مهر 1343 شهر تهران بخش داودیه خیابان پرورشگاهکوچه و پلاک ؟
ب - مهر 1343، تا فروردین 1344، تهران، خیابان پهلوى چهارراه تخت جمشید، نصیرزاده
ج - دى 1349، مرداد 1351، تهران، خیابان آریامهر سه راه کاج، لعل 47
د ـ مرداد 1351، تاکنون، تهران، خیابان آریامهر، خیابان پروین اعتصامى، چهارم 21
4 - میزان تحصیلات با ذکر نام و آدرس و مدارک و دانشکده‌ها:
الف ـ دیپلم ریاضى، سال 1337، دبیرستان مروى تهران
ب ـ مهندسى برق، سال 1341 (1962)، دانشگاه منچستر، منچستر، انگلستان
ج ـ یک سال کارآموزى در کارخانه الیوت اتویشن
5 ـ اگر براى تکمیل تحصیلات و مطالعه بکشورهاى خارج رفته‌اید رشته تحصیلى ـ کشور مقصد و مدت اقامت را ذکر کنید و همچنین اگر براى امور دیگرى بخارجه مسافرت نموده‌اید.
1 - تحصیل: 1958 تا 1963، انگلستان، دانشنامه مهندسى برق از دانشگاه منچستر
2 ـ امور شرکت: سویس و لبنان و یونان، اکتبر 1973.
3 ـ امور شرکت: سویس فرانسه و لبنان، ژانویه 1974
4 ـ سیاحت تابستانى، مرداد 1352، ترکیه و یونان و ایتالیا
6 ـ چنانچه در حزب ـ جمعیت ـ اتحادیه ـ سندیکا ـ کانون ـ کلوپ ـ باشگاه ـ هیئت و غیره اعم از سیاسى و غیره سیاسى عضویت داشته و دارید موضوع را با ذکر سمت و مسئولیت به طور وضوح ذکر نمائید.
عضویت انجمن دانشجویان ایرانى مقیم منچستر (1959-1962)، انجمن دانشجویان شرکت نفت در انگلستان (1959-1963)، در انجمن اخیر دبیر اول شدم و در قبلى سمت حسابدارى و دبیرى در فدراسیون دانشجویان ایرانى در انگلستان را داشتم.
7 ـ آیا تاکنون تحت تعقیب سیاسى و جزائى واقع شده و محکومیت دارید به طور وضوح شرح دهید:
فروردین 1344 به اتهام سیاسى و شرکت در سوءقصد نسبت اعلیحضرت همایونى بازداشت شدم. در دیماه 1349 با روشن شدن عقاید جدیدم نسبت به شاهنشاه و انقلاب سپید مورد عفو قرار گرفته آزاد شدم.
8 ـ آیا تاکنون از طرف مراجع انتظامى و قضائى و کشورى و لشگرى بهر عنوان احضار و توضیحاتى از شما اخذ و یا با شما مصاحبه به عمل آمده به طور وضوح ذکر نمائید.
به فقره 7 رجوع شود.
تاریخ 9 /2 /53 نام و نام‌خانوادگى احمد منصورى تهرانى مقدم امضاء منصورى