تاریخ سند: 26 شهریور 1352
اداره گذرنامه و رویداد شماره لیست 151
متن سند:
نام اسماعیل نام خانوادگی پوروالی ایروانی نام پدر غلامحسین
شماره شناسنامه 37303 محل صدور تهران بخش 2 تاریخ و محل تولد مشهد 1304
نام خانوادگی قبلی در صورتی که تغییر داده باشد.
آدرس محل سکونت : شهر
پاریس خیابان شانزلیزه
کوچه ژان مرموز پلاک 1
شماره تلفن 2427 AL...
I
شغل فعلی مدیر مرکز رادیو
تلویزیون ملی ایران وابسته به
سازمان سازمان رادیو تلویزیون
ملی ایران
مشاغل قبلی
علت مسافرت مأموریت
مقصد پاریس
مشخصات همسر چنانچه
همراه باشد
نام نام خانوادگی نام پدر
شماره شناسنامه محل
صدور تاریخ و محل تولد
نام خانوادگی قبلی در صورتی که تغییر داده باشد
شغل فعلی
صدور گذرنامه جهت نامبرده بالا از نظر این بخش بلامانع است.
محل امضاء متقاضی اسماعیل پوروالی
رئیس بخش 213
از طرف رئیس
26 /6 /52 ـ 101 ـ الف 911
منبع:
کتاب
مطبوعات عصر پهلوی - مجله بامشاد به روایت اسناد ساواک صفحه 258