وزارت پست و تلگراف و تلفن اداره موکس و تلکس
تاریخ سند: 7 تیر 1352
وزارت پست و تلگراف و تلفن اداره موکس و تلکس
متن سند:
شماره: 244 /12 ـ 715 1- مشخصات نام فرهاد نام خانوادگی مسعودی نام پدر عباس نام مادر قدسیه شماره شناسنامه و محل صدور 364 تهران تاریخ و محل تولد تهران 1318 تابعیت ایرانی مذهب مسلمان (در صورتی که نام و نام خانوادگی و لقب دیگری داشته و دارید ذکر کنید ) 2- مشاغلی که از ده سال تاکنون داشته با ذکر آدرس محل کار به طور مشروح و روشن ذکر کنید.(شهر، کوچه، خیابان، پلاک) الف- قبلاً تحصیل ب- فعلاً قائم مقام موسسه اطلاعات ج- ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
د- ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
.
هـ- ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
3- آدرس و محل¬های سکونت خود را از ده سال قبل تاکنون به طور مشروح و روشن ذکر کنید: الف- از تاریخ قبلاً در آمریکا اقامت داشته تا...
.
.
شهر...
.
بخش...
...
.
خیابان...
.
.
کوچه و پلاک...
ب-تهران جاده قدیم شمیران بعد از بزرگراه ایستگاه درب 2 خیابان مجد چهارراه دشتی پلاک 9 ج- "...
...
...
...
"...
...
...
...
...
"...
...
...
...
...
.
"...
...
...
...
.
"...
...
...
...
...
.
"...
...
...
...
...
د- "...
...
...
...
"...
...
...
...
...
.
"...
...
...
...
...
.
"...
...
...
...
.
"...
...
...
...
...
.
"...
...
...
...
.
.
هـ- "...
...
...
.
.
"...
...
...
...
...
"...
...
...
...
...
.
"...
...
...
...
.
"...
...
...
...
...
.
"...
...
...
...
...
این نمونه بایستی در دو نسخه با خط شخص متقاضی تنظیم و با ذکر تاریخ و نام و نام خانوادگی و امضاء اصلی و امضاء و ارائه شود.
فرهاد مسعودی 4- میزان تحصیلات با ذکر نام و آدرس و مدارک و دانشکده¬ها: الف- لیسانس دانشگاه مینوسوتا- آمریکا ب- ...
...
...
...
...
.
ج- ...
...
...
...
...
.
.
د- ...
...
...
...
...
...
هـ- ...
...
...
...
...
...
...
.
5- اگر برای تکمیل تحصیلات و مطالعه به کشورهای خارج رفته-اید رشته تحصیلی- کشور مقصد و مدت اقامت را ذکر کنید و همچنین اگر برای امور دیگری به خارجه مسافرت نموده¬اید.
لیسانس رشته روزنامه¬نگاری در آمریکا سال¬های 1957 الی 1961 6- چنانچه در حزب- جمعیت- اتحادیه- سندیکا- کانون- کلوپ- باشگاه- هیئت و غیره اعم از سیاسی و غیر سیاسی عضویت داشته و دارید موضوع را با ذکر سمت و مسئولیت به طور وضوح شرح دهید.
خیر 7- آیا تاکنون تحت تعقیب سیاسی و جزایی واقع شده و محکومیت دارید به طور وضوح شرح دهید: خیر 8- آیا تاکنون از طرف مراجع انتظامی و قضایی و کشوری و لشگری به هر عنوان احضار و توضیحاتی از شما اخذ و یا با شما مصاحبه به عمل آمده به طور وضوح ذکر نمایید.
خیر تاریخ 7 /4 /52 نام و نام خانوادگی فرهاد مسعودی امضا