متن سند:
نمونه شماره (1) برگ مشخصات 1ـ مشخصات : نام محمد (هوشنگ) نام خانوادگی وزیری نام پدر میرزامحمد زکی شماره شناسنامه 272 محل صدور ساری تاریخ و محل تولد...تابعیت ایرانی مذهب اسلام (در صورتی که نام و نام خانوادگی و یا لقب دیگر داشته و دارید ذکر فرمائید) : نام اینجانب در شناسنامه محمد است، اما به هوشنگ معروف هستم.
2ـ مشاغل خود را از ده سال قبل تاکنون با ذکر آدرس محل کار به طور مشروح و روشن ذکر کنید (شهر، خیابان، کوچه، پلاک) : الف : مترجم فنی شرکت سهامی زیمنس ایران، تهران خیابان تخت جمشید ب : مترجم فنی شرکت سهامی تهران فارما، تهران، خیابان تخت جمشید غربی ج : پژوهشگر مؤسسه تحقیقات اقتصادی دانشگاه تهران ب : نویسنده روزنامه آیندگان، سردبیر «آیندگان ادبی» ه : پژوهشگر پژوهشگاه علوم انسانی، تهران خیابان گاندی 3ـ آدرس محلهای سکونت خود را از ده سال قبل تاکنون به طور مشروح و روشن ذکر فرمائید : الف ـ از تاریخ ـ تاـ شهرـ بخش ـ خیابان ـ کوچه ـ پلاک ب ـ از تاریخ تا ـ تهران جاده قدیم شمیران داریوش، دبستان، نوربخش پلاک 40 ج ـ از تاریخ تا ـ د ـ از تاریخ تا ـ ه ـ از تاریخ تا ـ این نمونه بایستی در سه نسخه با خط مشخص متقاضی و با ذکر تاریخ و نام و نام خانوادگی و امضاء اصلی ارائه شود.
محمد وزیری 4ـ میزان تحصیلات با ذکر نام و آدرس دبستان و دبیرستان و دانشکده : الف ـ فوق لیسانس ب ـ دانشجوی دوره دکتری علوم سیاسی دانشکده حقوق و علوم سیاسی دانشگاه تهران 5ـ اگر برای تحصیلات و مطالعه و یا امور دیگری به کشورهای خارج مسافرت کرده اید رشته تحصیلی و کشور مقصد و مدت اقامت را ذکر فرمائید : الف ـ آلمان فدرال، علوم سیاسی، 7 سال اقامت 6ـ چنانچه در حزب، جمعیت، اتحادیه، سندیکا، کانون، باشگاه و بطور کلی هر جمعیتی اعم از سیاسی و غیرسیاسی عضویت داشته یا دارید موضوع را با ذکر سمت و مسئولیت به طور وضوح ذکر فرمائید : الف ـ عضویت در حزب رستاخیز ملت ایران 7ـ آیا تاکنون تحت تعقیب سیاسی و جزائی واقع شده و محکومیتی یافته اید؟ در هر صورت موضوع را به طور وضوح شرح فرمائید : الف ـ خیر 8ـ اگر تاکنون از طرف مراجع انتظامی و قضائی، کشوری، لشگری به هر عنوان احضار و توضیحاتی از شما اخذ و یا با شما مصاحبه به عمل آمده است مراتب را به طور وضوح شرح فرمائید.
الف ـ دو بار برای مصاحبه به سازمان امنیت و اطلاعات کشور دعوت شده ام.
تاریخ 6 /11 /54 نام و نام خانوادگی محمد وزیری امضاء محمد وزیری