خواهشمند است استعلامیه زیر را تکمیل فرمائید و اطمینان داشته باشید که مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود (جهت اخذ امتیاز مجله کاوش)
خواهشمند است استعلامیه زیر را تکمیل فرمائید و اطمینان داشته باشید که مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود (جهت اخذ امتیاز مجله کاوش)
متن سند:
1ـ نام امیرعباس در صورتی که نام دیگری دارید ذکر نمائید ـ 2ـ شهرت هویدا لقب ـ چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته اید ذکر شود ـ 3ـ نام و شهرت پدر حبیب اللّه 4ـ نام مادر افسرالملوک (سرداری) 5ـ تاریخ تولد یا سن با ذکر محل تولد 1298 تهران 6ـ شماره شناسنامه و محل صدور 3542 تهران 7ـ علائم مشخصه 8ـ شغل و رتبه معاون ریاست هیئت مدیره شرکت ملی نفت 9ـ محل سکونت با ذکر شماره تلفن دروس ـ خیابان سیروس 81657 10ـ خانه مسکونی شخصی است یا اجاره ای (در صورت دوم میزان اجاره) شخصی 11ـ مذهب اسلام تابعیت ایرانی 12ـ میزان تحصیلات لیسانس علوم سیاسی و اجتماعی ـ دکتری در ادبیات.13ـ خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ 1322 با چه درجه ستوان دوم در کدام قسمت مستشاری ارتش در کجا تهران انجام داده اید 14ـ متأهل هستید یا خیر خیر 15ـ خانم شما از کدام خانواده است (چنانچه خارجی است تابعیت و مشخصات کامل او ) 16ـ تعداد اولاد (اناث ـ ذکور) با ذکر اسامی 17ـ شغل هر یک از اولاد 18ـ اقوام درجه 1 نسبی و سببی 19ـ با کدام یک از خانواده های مشهور قرابت دارید 20ـ دوستان و معاشرین نزدیک شما 21ـ وضع مزاجی شما خوب 22ـ میزان تمول و ثروت منقول و غیرمنقول متوسط 23ـ در کدام یک از نقاط کشور ملک دارید ندارم.
24ـ به چه زبانهایی آشنایی دارید انگلیسی ـ فرانسه ـ عربی ـ آلمانی.
25ـ تألیفات، مقالات و نشریات خود را نام ببرید ـ 26ـ آثار علمی و هنری شما چیست ـ 27ـ به چه نوع کتب و مجلات و روزنامه ها بیشتر علاقمند هستید ادبی و هنری 28ـ اوقات بیکاری خود را چگونه می گذرانید مطالعه 29ـ به چه چیزهایی بیشتر علاقمند هستید 30ـ میزان نفوذ شما در اشخاص و فامیل و جمعیتها ـ 31ـ خلاصه ای از سوابق خدمتی و مشاغل قبلی خود را شرح دهید کارمند وزارت خارجه.
وابسته سفارت شاهنشاهی پاریس.
دبیر سفارت شاهنشاهی آلمان.
رئیس اداره Liaisonکمیساریای عالی سازمان ملل جهت پناهندگان.
رایزن سفارت شاهنشاهی آنکارا.
32ـ امتیازات نشان لژیون دونور ـ (Officer)نشان Phenixیونان (Commandeur) 33ـ آیا تاحال از طرف مامورین انتظامی بازداشت شده اید در صورت بازداشت شدن تاریخ و محل بازداشت خیر علت آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است...
...
...
در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود...
...
.
.
34ـ مسافرتهایی که به خارج از کشور نموده اید با ذکر تاریخ.
مدت.
علت.
محل.
توقف.
همراهان تحصیل.
ماموریت وزارت خارجه و سازمان ملل.
فرانسه.
آلمان.
سویس.
ایتالیا.
دانمارک.
سوئد.
فنلاند.
انگلستان.
بلژیک.
هلند.
مصر.
حبشه 35ـ هرگونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب.
جمعیتها.
کانون ها.
اتحادیه ها.
سندیکاها.
باشگاهها.
انجمن ها با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود.
خیر 36ـ در حال حاضر در کدام یک از احزاب و جمعیتها.
کانون ها اتحادیه ها.
سندیکاها.
باشگاهها.
انجمن ها عضویت دارید.
خیر 37ـ سایر اطلاعاتی که ممکن است بهتر معرف شما باشد.