متن سند:
نمونه ج وزارت......
...
...
...
.
.
شماره معرفی با خط کاملاً خوانا نوشته شود نام و نام خانوادگی (کامل) علی اکبر ـ صفی پور تابعیت ایران تابعیت موقع تولد تاریخ تولد و شماره شناسنامه 1299 ـ 4807 محل تولد نهاوند نشانی فعلی (تاریخی که به این محل منتقل شده اید) شغل فعلی یا شغلی که برای آن تقاضا داده اصلاحات ارضی مشاغلی که در سال گذشته عهده دار بوده با ذکر تاریخ : نام و نام خانوادگی ـ تابعیت فعلی ـ تابعیت موقع تولد پدر ابوالفتح مادر همسر از طرف رئیس سازمان اطلاعات و امنیت کشور این قسمت به وسیله مقامات رسمی اطلاعاتی پر می شود نامبرده در دوره وکالت مجلس شورای ملی در حوزه انتخابی از موقعیت خود سوء استفاده و اعمال نفوذهایی کرده و عمال وابسته به وی در صدد مرعوب نمودن و تضعیف رؤسای ادارات محلی بوده اند چندین بار برای تعویض رئیس شهربانی نهاوند مراجعه و اصرار کرده ولی ترتیب اثری داده نشده است مخالفین نامبرده از ترس در مواقع شکایات و تظلم برای مخابره تلگراف به شهرستان بروجرد می روند.
از طرف رئیس اداره اطلاعات شهربانی کل کشور