تاریخ سند: 7 مهر 1339
متن سند:
ARRIVAL CARD 1.Surname, (in Capital Letters)نام خانوادگی : تقی زاده Nom 2.
Christian Name نام : سید حسن Prenom 3.
Nationality تابعیت : ایرانی Nationalite 4.
Place of Birth Lieu de Naissance محل تولد : تبریز 5.
Passport Number Dip - Serv - Ordi NO.
de Passeport شماره و نوع گذرنامه : سیاسی 3675 6.
Place and Date of lssue Lieu et Date de Delivrance تاریخ و محل صدور : 62 تیر صادره از تهران 9331 7.
No.
of Visa NO.
de Visa Multiple - Temporary - Transit شماره و نوع رویداد 838 8.
place and Data of Vsia lieu et Date de Delivrance محل و تاریخ صدور : ژنو به تاریخ 52 شهریورماه 9331 9.
Occupation شغل : ـــــــ Profession 10.
Accompanied by اسامی همراهان : ـــــــ Accompagne Par 11.
Address in Iran آدرس در ایران : دروس (شمیران ) ـ طهران Adresse en Iran 12.
Signature امضاء : سید حسن تقی زاده