متن سند:
سوال اول ـ هویت کامل خود را بیان نمایید.اسم ـ شاهپور اسم پدر محمدرضا (سردار فاتح) اسم مادر نازبیگم نام خانوادگی بختیار شماره شناسنامه و محل صدور آن اصفهان 8334 تاریخ و محل تولد 1293 مذهب اسلام شغل فعلی مشاور حقوقی محل کار تهران آخرین مدارج تحصیلی دکترا از دولت فرانسه محل سکونت دقیق فعلی.
بخش نیاوران خیابان...
.
کوچه شقایق خانه شماره 38 تلفن 881806 مشخصات بدن قد 175 وزن 71 رنگ مو خرمایی رنگ چشم میشی وضع صورت ــ علائم مخصوص ــ سؤال دوم ـ غیر از شهری که فعلاً ساکن هستید چنانچه قبلاً در شهرهای دیگر ایران ساکن بودید.
نام شهرها تاریخ و مدت و نشانی محل سکونت خود را بنویسید: 1ـ اصفهان ـ تحصیلات ابتدایی 2ـ آبادان 1328 ـ 1326 مدیرکل کار جنوب سؤال سوم : چنانچه غیر از شغل فعلی مشاغل دیگری اعم از دولتی یا غیردولتی قبلاً عهده دار بودید با ذکر محل خدمت شرح دهید : 1ـ کارمند ـ رئیس اداره ـ مدیرکل و معاون وزارت کار 3ـ ...
...
...
...
.
.
4ـ ...
...
...
...
...
...
...
سؤال چهارم : با چه زبانهای بیگانه آشنایی دارید و میزان آشنایی شما به طور دقیق تا چه حد است.
1ـ فرانسه مثل زبان مادری 2ـ انگلیسی خوب 3ـ آلمانی متوسط سؤال پنجم ـ آیا خدمت وظیفه انجام داده اید یا خیر در صورت مثبت با چه درجه ای در کدام واحد و کدام پادگان معافیت قانونی سؤال ششم ـ اگر متأهل هستید مشخصات همسر خود را بنویسید : اسم ـــــ اسم پدر ــــ نام خانوادگی دختری ــــ تابعیت قبلی ــــ شغل پدر ـــ شغل فعلی همسر ــــ تاریخ ازدواج ـــ (متارکه) سوال هفتم ـ مشخصات اولاد ـ سن ـ شغل ـ محل کار ـ محل اقامت.
1ـ گیسو در فرانسه مشغول کار 27 سال 2ـ پاتریک دانشجوی پزشکی در فرانسه 22 3ـ ویویان 25 شوهر نموده است 4ـ فرانس فعلاً در ایران نزد خود من 18 سال سوال هشتم ـ مشخصات پدر ـ اسم محمدرضا شهرت بختیار شغل و محل کار ــ محل سکونت ــ سوال نهم ـ مشخصات مادر ــ اسم ــ شهرت ــ شغل و محل کار ــ محل سکونت ــ سوال دهم ـ مشخصات برادران ـ (اسم ـ سن ـ شغل ـ محل کار ـ محل اقامت ـ متأهل است یا خیر) 1ـ یک برادر غیر تنی ـ عبدالرسول بختیار کارمند سازمان برنامه 2ـ ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
3ـ ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
4ـ ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
سوال یازدهم ـ مشخصات خواهران ـ (اسم ـ سن ـ شغل ـ محل کار ـ محل اقامت ـ در صورتی که شوهر دارد مشخصات کامل 1ـ ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
2ـ ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
3ـ ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
4ـ ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
سوال دوازدهم ـ دوستان نزدیکی که با آنها دائم هستید کی ها هستند اسم و شهرت و شغل و محل کار و محل سکونت دقیق آنها را بیان کنید.
1ـ معاشرت زیاد با کسی ندارم بیشتر وقت خود را صرف مطالعه می کنیم.
2ـ گاه و بی گاه با خویشان خود معاشرت دارم 3ـ ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
4ـ ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
سؤال سیزدهم ـ به کدام یک از شهرهای داخلی ایران مسافرت کرده اید در چه سالی برای چند مدت و به چه منظور.
1ـ اصفهان ـ آبادان ـ اهواز 2ـ رشت 3ـ ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
4ـ ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
سوال چهاردهم ـ به کدام یک از کشورهای خارج مسافرت نموده اید در چه سالی به چه منظور و برای چند مدت و به کدام شهر.
1ـ اغلب ممالک اروپا را دیده ام 2ـ اول چهار سال در بیروت بودم و سپس ده سال 3ـ در فرانسه ـ پاریس بودم 4ـ 1325 ـ 1309 سوال پانزدهم ـ غیر از شغل فعلی خود به چه کارهای صنعتی ـ هنری علاقمند هستید یا مشغول می باشید.
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
سوال شانزدهم ـ آیا دارای تألیفات علمی یا ادبی و یا اثر هنری هستید یا خیر در صورت مثبت نوع آن را شرح دهید.
به زبان فرانسه کتابی به نام روابط سیاست با مذهب در دنیای قدیم نوشته ام و در دانشگاه پاریس دکتر حقوق شناخته شدم.
سوال هفدهم ـ آیا از بستگان و یا دوستان شما کسی در کشورهای خارج سکونت دارد در صورت مثبت مشخصات کامل آنها را با تعیین شهرهای محل سکونت و نشانی کامل آنها در شهرهای مذکور بنویسید و آیا با آنها مکاتبه دارید یا خیر.
1ـ دو پسر گیسو و پاتریک در فرانسه هستند.
2ـ ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
3ـ ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
4ـ ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
سوال هیجدهم ـ آیا خود شما یا بستگانتان در کشورهای کمونیستی سکونت داشته اید یا خیر در صورت مثبت محل سکونت ـ تاریخ ـ مدت ـ شغل و تاریخ ورود به ایران را مشروحا شرح بدهید.
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
سوال نوزدهم ـ از تاریخ تولد تاکنون بیوگرافی مختصر زندگی خود را با ذکر محل تولد و شهرهایی که در آنجا سکونت داشتید و مشاغلی که عهده دار بودید با تعیین مدت اقامت به طور مختصر شرح بدهید.
من در یک خانواده بختیاری در چهارمحال به دنیا آمده ام ـ تحصیلات اولیه را در نزد آموزگار در خانه سپس در شهرکرد و اصفهان انجام دادم ـ بعد از کلاس 3 دبیرستان به بیروت و سپس به پاریس رفتم.
سوال بیستم ـ آیا طبق ماده 5 فرمانداری نظامی بازداشت شده اید یا خیر در صورت مثبت تاریخ و مدت و محل زندان را شرح دهید.
بله ولی به خاطر ندارم که که در چه تاریخ دقیق بوده سوال بیست و یکم ـ آیا تاکنون به هر اتهامی که باشد تحت تعقیب واقع شده اید یا خیر در صورت مثبت نتیجه تعقیب چه بوده است اگر برائت بوده نوع اتهام و جریان کار را شرح دهید و دادگاهی که رأی برائت صادر نموده تعیین نمایید و اگر منجر به صدور رأی محکومیت گردیده جریان کار نوع اتهام مدت محکومیت محل اجرای محکومیت و دادگاه منشاء صدور رأی را به طور تفصیل شرح بدهید.
دادگاه فرمانداری نظامی در سال 1334 را بدون هیچ جرم قانونی و به علت مخالفت با جریانات حکومت روز محکوم کرد (جریان کامل در سازمان امنیت موجود است) سوال بیست و دوم ـ در صورتی که سابقه محکومیت دارید مدت محکومیت و محل زندان خود را تعیین نمایید و شرح دهید معاشرین شما در زندان کی ها بوده اند و در طی مدت زندانی هر جریان و حادثه ای که قابل ذکر باشد اتفاق افتاده شرح دهید.
محکومیت سه سال که قریب دو سال آن را در لشکر 1 عشرت آباد و باقی آن را در زندان قصر با منزل گذرانیدم.
سوال بیست سوم ـ در صورتی که در حزب منحله توده1 عضویت داشتید مطالب زیر را روشن کنید.