تاریخ سند: 12 آذر 1351
متن سند:
شماره : 347 شرفیابی 21 آذر محرمانه پرسشنامه (الف) سازمان پرسش کننده 403 شماره لیست...9...
پیوست...
.
.
منظور از پرسش شماره ردیف...
تاریخ...
.
.
1ـ مشخصات نام : خلیل نام خانوادگی: اسعد رزم آرا نام پدر:...
.
.
شماره شناسنامه:...
...
محل صدور:...
.
.
تاریخ تولد:...
.
محل تولد :...
...
تابعیت هایقبلیفعلی :...
...
مذهب :...
...
نام خانوادگی قبلینام قبلی :...
...
لقب :...
...
مشهور به :...
...
تابعیت پدر :...
...
آخرین مدرک تحصیلی و تاریخ آن:...
...
2ـ نشانی محل سکونت :...
...
3ـ شغل فعلی و محل آن: مدیر روزنامه مرد مبارز 5 /9 /51 رئیس کارگزینی :...
...
نام :...
...
نام خانوادگی :...
...
امضاء:...
...
مسؤول حفاظت: نام :...
...
نام خانوادگی :...
...
امضاء:...
...
شرکت نامبرده مراسم شرفیابی از نظر این اداره کل بلامانع است زرگران 14 /9 /51 347 12 /9 /51 4358 نهم و ج ـ 3 و 91501 سوم