تاریخ سند: 14 دی 1338
متن سند:
شماره: 54915 برگ مشخصات اینجانب جواد نام پدر محمدجعفر نام خانوادگی فومنی الحائری تاریخ تولد 1294 محل تولد کربلا شماره شناسنامه 306 محل صدور کربلا کونسولگری ایران نشانی کامل محل سکونت تهران خیابان خراسان کوچه جنب مسجد نو جهت زیارت مدینه منوره از طریق (هوائی زمینی دریائی)....
.
مرز...
.
عازم مسافرت به کشورهای سعودی...
...
...
...
...
.
میباشم شغل فعلی اهل علم مشاغلی که تا کنون عهده دار بوده ام اهل علم ادارات دولتی و مؤسسات ملی که شاغل خدمت بوده ام نبوده ام مسافرتهائیکه تا کنون بخارج از کشور نموده ام با ذکر تاریخ مسافرت...
.
.
نوع و شماره گذرنامه...
...
.
زیارت مکه و مدینه و عتبات اسامی همراهان ندارم نام کشورهائیکه از آنجا عبور کرده و یا توقف نموده ام عراق و سعودی مشخصات کامل شوهرعیال نام حوا نام پدر شیخ حسن نام خانوادگی جباری یکتا تاریخ تولد 1301 محل تولد گیلان شماره شناسنامه 1075 محل صدور گیلان شغل خانه داری محل خدمت خانه شوهر مشخصات اولاد دارای شش اولاد بنام حسین مرتضی مصطفی محمدمهدی انسیه جمیله مندرجات فوق را با کمال صداقت و درستی تنظیم نموده و صحت آنرا کاملا تصدیق مینمایم محل امضاء تقاضا کننده گذرنامه الفومنی الحائری مشخصات ضامن نام حاج محمود نام پدر حسین نام خانوادگی حسین مرحوم معروف به صالحی تاریخ تولد 1280 محل سکونت خیابان خراسان شماره شناسنامه 95 محل صدور کاشان شغل لبنیات فروشی محل خدمت خیابان خراسان مقابل برزن 6 محل امضای ضامن صحت امضای ضامن مورد گواهی است محل امضای کلانتری 6 سرگرد فرزانه