تاریخ سند: 4 فروردین 1354
متن سند:
اداره کل پزشکی قانونی گزارش معاینه جسد پزشک قانونی : دکتر قربانی تشخیص پزشک قانونی : اصابت گلوله در جمجمه و آسیب مغزی بازپرسی : آقای سرگرد حسن آتشی مشخصات جسد نام : بیژن نام پدر : ــــــ شهرت : جزنی سن : حدود 35 ساله تاریخ معاینه : 30 /1 /54 ساعت معاینه : 2 بعد از ظهر محل معاینه : بیمارستان 501 ارتش شماره پروانه دفن : 6283 شماره فتوگرافی ـــ اعلام فوت (نوع حادثه): درگیری با مامورین در موقع فرار از زندان محل حادثه : ـــمحل فوت : ــ اعلام کننده : دادستانی ارتش و کمیته مبارزه با خرابکاران تاریخ فوت : 29 /1 /54 شرح معاینه جسد : متعلق به مردی است در حدود 35 سال سن که در معاینه جای آثار خفگی و مسمومیت ندارد سوراخهای ورودی دو گلوله یکی روی ابروی چپ به قطر حدود 1 سانتی متر و دیگری در حدود دو سانتی متر بالاتر از ابروی چپ پیشانی به قطر در حدود 115 مشاهده می شود.گلوله ها در مغز اصابت و فاقد سوراخ خروجی می باشند.
از حفره های ورودی گلوله ها مایع مغز همراه خونابه خارج می گردد.
استخوان جمجمه در این قسمت سوراخ توأم با خرد شدگی دارد.
با توجه به مراتب فوق علت فوت اصابت گلوله در جمجمه او آسیب مغزی تعیین و مجوز دفن طبق اعلام دادستانی ارتش و نماینده ساواک مقرر در فوق صادر گردید.
بقرار فوق حاصل می گردد.
30 /1 /54نماینده دادستان ارتش ـ سرگرد حسن آتشی 30 /1 /54