1- نام
2ـ شهرت و لقب سید اسداله لاجوردى
متن سند:
1- نام
2ـ شهرت و لقب سید اسداله لاجوردى
4ـ نام و شهرت پدر آقاى حاج سید على اکبر لاجوردى
4ـ نام مادر قمر
5ـ تاریخ تولد یا سن با ذکر محل تولد 1314
6ـ شماره شناسنامه و محل صدور 42 ط 5
7ـ علائم مشخصه ×
8ـ شغل و رتبه پیشه ور
9ـ محل سکونت با ذکر شماره تلفن مولوى خانى آباد وزیر نظام حسینیّه
1ـ خانه مسکونى شخصى است یا اجارهاى (در صورت دوم میزان اجاره) اجارهاى هبهاى
11ـ متاهل است یا خیر آرى
12ـ مذهب اسلام
13ـ خانم او از کدام خانواده است (چنانچه خارجى است مشخصات کامل او) ایرانى
14ـ تعداد اولاد (ذکور. اناث) با ذکر اسامى سه پسر: محمد آقا، حسین آقا، حسن آقا و یک دختر: زهره خانم
15ـ شغل هر یک از اولاد ×
16ـ اقوام درجه 1 نسبى و سببى پدر، مادر، چهاربرادر، چهار خواهر، عمو، دائى، چهارعمّه، دو خاله، فرزندانم و خانمم
17ـ با کدام یک از خانوادههاى مشهور قرابت دارد ×
18ـ دوستان و معاشرین نزدیک وى ×
19ـ وضع مزاجى قبل از زندان از سلامت کامل برخوردار بودم و از مدّت زندان کلکسیونى از بیمارى شدم: عدم دید چشم چپ، ناراحتى قلبى، درد شدید کمر، سرگیجه مزمن و ناراحتى معده
2ـ اعتیادات مطالعه و پرحرفى
21ـ میزان تمول و ثروت منقول و غیر منقول ×
22ـ در کدام یک از نقاط کشور ملک دارد .المال مال اللّه
23ـ مدارک تحصیلى شش ابتدائى
24ـ بچه زبانهائى آشنائى دارد ×
25ـ تألیفات ×
26ـ اثار علمى و هنرى ×
27ـ بچه نوع کتب و مجلات و روزنامهها علاقمند است×
28ـ اوقات بیکارى خود را چگونه میگذراند در غیر زندان مفهوم ندارد و در زندان یکسره بیکارى است
29ـ بچه چیزهائى بیشتر علاقمند است ×
3ـ صفات برجسته و نقاط حساس ×
31ـ نقاط ضعف ضعف شناخت واقعى اسلام
32ـ حسن شهرت و معروفیت ×
33ـ میزان نفوذ در فامیل. جمعیتها و در اشخاص ×
34ـ سوابق خدمتى و مشاعل قبلى ×
35ـ امتیازات ×
36ـ محکومیتهاى کیفرى. خلاف. جنحه. جنایت. با ذکر علت. مدت و نوع محکومیت چهار سال و محکومیت سیاسى
37ـ مسافرتهاى خارج از کشور با ذکر تاریخ. مدت. علت و همراهان ×
38ـ سوابق و تمایلات سیاسى × 39ـ در حال حاضر بکدام سیاست بیشتر تمایل دارد ×
4ـ بستگى با حزب و جمعیتها ×
41ـ سایر اطلاعات متفرقه1 ×
توضیحات سند:
* سئوالات این پرسشنامه همانگونه که از نوع سئوال مشخص است مىبایستى توسط مسئولین مربوطه تکمیل مىشد ولى توسط شهید لاجوردى به بعضى از سئوالات پاسخ داده شده است که پاسخها در راستاى محکوم کردن مسئولین زندان و... مىباشد.
منبع:
کتاب
شهید سید اسدالله لاجوردی صفحه 156

