تاریخ سند: 18 مهر 1352
اداره گذرنامه و روادید
متن سند:
شماره: 1842 تاریخ: 18 /7 /5213520718
اداره گذرنامه و روادید
نام فیروز نامخانوادگى شیروانلو نام پدر رضا شماره شناسنامه 601 محل صدور مشهد تاریخ و محل تولد 1317 مشهد نام خانوادگى در صورتی که تغییر داده باشد:
آدرس و محل سکونت: شهر تهران خیابان قدیم شمیران کوچه اردکانى 1 پلاک 2 شماره تلفن 775105
شغل فعلى رئیس امور فرهنگى دفتر مخصوص علیاحضرت شهبانوى ایران وابسته به سازمان، وزارت
مشاغل قبلى
علت مسافرت مأموریت
مقصد پاریس ـ فرانسه
منبع:
کتاب
ترور شاه / حادثه کاخ مرمر به روایت اسناد ساواک صفحه 501