پرسشنامه شماره 2
پرسشنامه شماره 2
متن سند:
پرسشنامه شماره 2( عمومى )
خیلى محرمانه
( 1 )خیلى محرمانه
پرسشنامه
چنانچه جوابهاى این پرسشنامه صادقانه و صحیح داده شود ممکن است در حل مشکلات و نواقص مؤثر واقع شود در صورتی که پاسخ شما به سئوالات بیش از اندازه منظور شده در پرسشنامه باشد می‌توانید از برگ جداگانه استفاده نمائید.
خیلى محرمانه
1ـ در حال حاضر (قبل از بازداشت) با چه کسانى زندگى می‌نمائید؟
با همسر و فرزندانم.
2ـ بستگان نزدیک شما چه کسانى هستند آنها را بنویسید .
پدر، مادر، سه برادر، چهار خواهر، دائى، عمو، چهار عمّه، خاله، و فرزندان آنها.
3ـ آیا منزلى که شما در آن سکونت دارید شخصى است یا اجاره‌اى ؟
اجاره‌اى (هبه‌اى)
4ـ وضع مادى و مالى خود را ذکر نمائید.
بحمداللّه در هر وضعى که هستم بى‌نیازم
5ـ احساس و ناراحتیهاى خود را نسبت به امور زندگى تان بیان نمائید.
احساس عدم امنیت و آرامش نسبت به آتیه فرزندانم که با محیط فاسد خارج، چه در پیش دارند؟ و محیط نابسامان فعلى با سرنوشت آنها چه خواهد کرد!
6ـ دوستان صمیمى شما در گذشته و حال بیشتر از چه طبقه اجتماعى بوده‌اند چند نفر از آنان را معرفى نمائید.
کسى را بعنوان دوست صمیمى برنگزیده‌ام.
7ـ معمولا اوقات بیکارى خود را بچه نحوى می‌گذرانید؟
در خارج از زندان وقتى براى بیکارى نداشتم .
8ـ در زندگى اجتماعى با چه نوع تبعیضاتى مواجه شده‌اید؟
آنچه که عیان است چه حاجت به بیان است.
9ـ عقاید شما نسبت باجتماع امروزى ایران چیست؟
چون مسلمانم عقیده‌اى جز آنچه که اسلام ارائه می‌دهد ندارم.
1ـ نظرات خود را بمنظور پیشرفت جامعه کنونى ایران مرقوم فرمائید.
اجراى کامل دستورات اسلام
11ـ در زندگى چه عواملى بیشتر فکر شما را بخود معطوف می‌دارد؟
فکر آتیه فرزندان.
12ـ چه اشکالات و معایبى بنظر شما در محیط کار شما وجود دارد؟
تمامى اشکالاتى که در بازار موجود است.
13ـ اگر پیشنهاداتى در مورد بهبود وضع محیط کار و صنف وابسته دارید لطفا مرقوم فرمائید.
قوانین اقتصادى (معاملات) اسلام اجراء شود
14ـ به مطالعه چه کتب و نشریات علاقمند هستید؟
کتابهاى اسلامى و در درجه اوّل قرآن و نهج‌البلاغه
15ـ بچه چیز بیش از همه عشق می‌ورزید و از چه چیز بیش از همه احساس تنفر می‌نمائید؟
به اسلام علاقه مفرط دارم.
16ـ آیا تاکنون تألیفاتى داشته‌اید آنها را نام ببرید؟
خیر.
17ـ آیا بطورکلى از وضع زندگى خود احساس رضایت می‌نمائید؟ بلى. خیر. چرا؟
چون زندگیم همیشه توام با اضطراب نسبت بآتیه فرزندانم بوده آن هم صرفا از نظر تربیت آنها که با محیط فاسد کنونى چه در پیش دارند.
18ـ چنانچه در جمعیت‌هائى اعم از انجمن باشگاه کلوپ و غیره عضویتى دارید اشاره نمائید؟
عضو هیچ جمعیتى نیستم.
19ـ اگر عضویتى دارید انگیزه قبول عضویت چه بوده است.
2ـ وابستگى شما بمجامع مزبور چه تأثیرى در وضع زندگى و روحى شما داشته است؟
21ـ علل و موجبات گرایش خود را بفعالیتهاى اخیر که موجب بازداشت شما شده است مرقوم فرمائید؟
آشنائى کسبى با یک نفر موجب بازداشتم گشته.
22ـ انتظار داشتید چه هدفها و آرزوهاى فردى و اجتماعى و میهنى شما در صورت موفقیت همکاران تأمین شود؟
23ـ آیا تاکنون باشخاص کمک مالى نموده‌اید یا اشخاص بشما کمک مالى یا معنوى نموده‌اند موارد و چگونگى را شرح دهید.
نه از کسى کمک مالى گرفته‌ام و نه کسى کمک مالى کرده
24ـ تا چه اندازه به حسن نیت و خوش رفتارى مأمورین دولت و وابسته بدولت با مراجعه کنندگان اعتماد دارید؟
ما از مأمورین هیچگونه خوشرفتارى تاکنون ندیده‌ایم چه در مراحل بازجوئى و چه در زندان
25ـ محدودیتهائى را که مغایر آزادى فردى خود می‌دانید بیان فرمائید؟
هر آنچه اسلام مغایر می‌داند.
26ـ چنانچه رویدادهاى اجتماعى مغایر با خواسته‌هاى شما باشد عدم رضایت خود را بچه نحوى ظاهر می‌سازید؟
الف ـ مستقیم و بلافاصله.
ب ـ غیر مستقیم و یا دراز مدت.
27ـ نظر خود را در مورد عوامل ایجاد کننده تشنجات و دسته بندیها در محیط اجتماعى بیان نمائید؟
28ـ در شرایط کنونى احساس چه محرومیتى می‌کنید؟
29ـ بعقیده شما جریاناتى که موجب تشنج و بروز تغییرات ناگهانى در وضع فکرى و اخلاقى جوانان شده بالنیتجه فعالیت‌هائى را شروع می‌کنند چیست؟
تماس با جوانان ندارم زیر نه از لحاظ سنى مناسبتى وجود ندارد نه از لحاظ شغلى
3ـ براى رسیدن بهدفهاى اجتماعى خود چه راههائى را در نظر گرفته و شایسته‌تر می‌دانید؟
31ـ چنانچه موانعى در نیل بهدفهاى اجتماعى خود مشاهده نمائید در صورت برخورد با اینگونه موانع چه اقداماتى انجام می‌دهید؟
32ـ چه نگرانى خاطرى نسبت به شغل و وضع آینده خود احساس می‌کنید
یگانه نگرانیم سرنوشت آتى فرزندان است.
33ـ آیا از موضوع بخصوصى ترس و نگرانى دارید؟ بلى خیر چه مواردى؟
باز براى چندمین بار از وضع روحى و اخلاقى و اجتماعى فرزندانم که آیا مسلمانى بتمام معنا خواهند شد یا خیر؟!
34ـ زندگى خود را در مدار کدام یک از حالات زیر می‌گذرانید؟
(1) آرام و گوشه گیر. در زندان
(2) پر تحرک و فعال. در محیط کسب
(3) متعادل. در منزل
35ـ در زندگى گذشته اگر حوادث ناگوارى براى شما پیش آمده مختصرا ذکر نمائید؟
36 ـ در زندگى گذشته هیچگاه به ناراحتى عصبى و روحى دچار شده‌اید و یا به متخصص روانى مراجعه نموده‌اید؟
قبل از زندان کوچکترین ناراحتى نداشتم ولى از بازجوئى به بعد دچار سرگیجه‌اى خسته کننده و ناراحتى عصبى مفرط شده‌ام.
37ـ اگر در زندگى خود احساس خلاء عاطفى و کمبود محبت می‌نمائید بیان کنید.
38ـ آیا هیچوقت بفکر افتاده‌اید که دیگر زندگى براى شما غیرقابل تحمل است؟ بلى خیر در چه مواردى؟
39ـ آیا در ناراحتى دیگران خود را سهیم و شریک می‌دانید؟
مسئله فرزندانم ما را بخود جلب کرده
4ـ آیا زندگى آرام و بدون حادثه براى شما کسالت آور است؟
41ـ آیا در زندگى خود احساس ایمنى و امنیت می‌نمائید؟
الف‌ـ از لحاظ مالى. در هر وضع که باشم بى‌نیازیم آرامش مى‌بخشد
ب‌ـ از لحاظ عاطفى
پ‌ـ از لحاظ اجتماعى
42ـ آیا اعتیاداتى دارید؟ بلى خیر ندارم
43ـ اگر مثبت است چه نوع اعتیاداتى دارید و میزان آن چیست؟
44ـ این اعتیادات از چه زمانى در شما بوجود آمده است؟
45ـ عامل اصلى که این اعتیاد را در شما بوجود آورده است چه بوده؟
46ـ آیا از مسافرت خوشتان می‌آید. تاکنون مسافرتى نکرده‌ام
47ـ تاکنون بکدام کشورها مسافرت کرده‌اید و از شهرستانهاى ایران کجا را دیده‌اید؟
بقم براى زیارت چندین بار رفته‌ام.
48ـ اگر بعقیده شما در اجتماع فعلى ایران محدودیتهائى در جهات مختلف وجود دارد شرح دهید و اثرات آنرا ذکر نمائید
49ـ شما به کدامیک از ایدئولژیهاى متداول دنیا تمایل بیشتر در خود احساس می‌کنید؟
5ـ آیا این احساس را که شما پیدا کرده‌اید در اثر مطالعات علمى و فلسفى و خواندن کتاب بوده و یا در اثر مصاحبت با اشخاص و گوش دادن به رادیوهاى مختلف آن را مفید تشخیص داده‌اید؟
51ـ ممکن است غیر از مطالب بالا علل و جهات دیگرى موجب تکوین این عقیده و احساس در شما شده باشد آن علل و جهات را بیان فرمائید.
52 ـ از سیستم هاى حکومتى موجود در جهان کدام یک را براى تأمین هدفهاى دموکراسى و رفع آلام و گرفتاریهاى جوامع بشرى مفیدتر و مناسبتر می‌دانید؟
53ـ بنظر شما ناراحتیهاى مردم ایران و احیانا نابسامانیهاى اجتماعى ناشى از چه علل و عواملى می‌باشد
54ـ مفهوم دموکراسى از نظر شما چیست ؟
55ـ شخصا به کدام یک از موارد مربوط بنقائص اوضاع ایران برخورد کرده‌اید؟
56ـ آیا این نقائص بنظر شما ناشى از سیستم ادارى و ضعف مدیریت است یا ناشى از شخص یا اشخاص می‌باشد.
یکى از مسائلى که فعلاً با آن مواجه هستم مسئله زندان است که با تمام بیماریهائى که در زندان عارضم شده (نقص چشم چپ و تقریبا از بین رفتن دید آن، درد شدید کمر، ناراحتى عصبى، سرگیجه که اخیرا در اثر مرور زمان ـ نه مداوا ـ قدرى بهبود یافته و ناراحتى معده) هیچگونه رسیدگى از طرف مقامات مسئول مشاهده نمی‌کنم بعنوان نمونه براى چشمم وقتى به بهدارى مراجعه کردم ایشان لطف فرموده پس از اصرار فراوان من سه عدد قرص ویتامین A مرحمت کردند یا وقتى بزندان مشهد منتقل شدم از همان بدو ورود به آنفلولانزا مبتلا شدم و در حدود یکماه است که وحشتناک از سینه‌ام چرک مى‌آید ولى هرگاه مراجعه کنم با دو قرص یا دو کپسول آنتى بیوتیک مراجعت مى‌کنم و کوچکترین اثرى تاکنون حاصل نگشته و همین عدم رسیدگى به وضع بیمارى زندانیان که نمونه‌ى بارزش را در خودم می‌بینم مرا واداشته که براى مداواى سایر امراضم اصلاً به بهدارى مراجعه نکنم زیرا اثر مثبتى که ندارد هیچ بر ناراحتى عصبى‌ام افزوده مى‌شود. وضع هواى سلّولها چون در طبقه سوّم قرار گرفته اصولاً بدرد زندگى یک حیوان هم نمى‌خورد تا چه رسد به یک انسان. هوا بسى کثیف است و پر از گازهاى مسموم که همین هواى ناسالم در تشدید ناراحتى عصبیم مؤثّر افتاده و ضربان قلبم را گاه گاهى زیاده از حدّ معمول مى‌کند مضافا که صداهاى چندین موتور جهت گرم کردن هوا و تصفیه‌ى آن مزید بر علّت گشته. وضع غذاى زندان اصولاً قابل ذکر نیست و به وصف نمى‌آید فقط باید از نزدیک دید و از آن استفاده کرد تا معلوم شود چه نوع غذائى است ما در زندان قصر با همین جیره چون مسئول از طرف خود زندانیان انتخاب شده بود غذائى می‌خوردیم که نسبتا قابل اکل بود و به مراتب از غذاى اینجا بهتر. غذائی که براى افراد سالم تهیّه مى‌شود با همه‌ى کمبود و نواقصش همان را هم براى بیماران تجویز مى‌کنند که ما الآن افراد زیادى داریم که غذاهاى آشپزخانه براى آنها مضّر است ولى بالاجبار باید براى جلوگیرى از مرگ از آن استفاده کنند و چون هیچگونه امکانى در اختیار زندانیان نمی‌گذارند از تهیه کردن غذا به هزینه شخصى هم محروم مانده‌ایم و همین امر سبب بروز بیماریهائى علاوه بر بیماریهاى گذشته خواهد شد و خلاصه انسانى سالم بزندان آمده‌ام و کلکسیونى از مرض ـ در صورتی که همراه با بیماریهاى ناشى از زندان جان نسپارم ـــ خارج خواهم شد.