تاریخ سند: 23 بهمن 1348
متن سند:
به منظور شرکت در مراسمی که در پیشگاه مبارک اعلیحضرتین برگزار می شود نمونه ج خیلی محرمانه به وزارت 403 شماره معرف......
با خط کاملاً خوانا نوشته شود نام و نام خانوادگی (کامل) نعمت اللّه جهانبانوئی تابعیت...
...
.
.
تابعیت موقع تولد...
...
...
.
.
تاریخ تولد و شماره شناسنامه...
...
.
محل تولد...
...
.
.
نشانی فعلی (تاریخی که باین محل منتقل شده اید) تخت جمشید بین چهارراه روزولت و بهار خیابان ملک الشعراء بهار شماره...
تلفن 765909 شغل فعلی یا شغلی که برای آن تقاضا داده مجله فردوسی (صاحب امتیاز و مدیر) مشاغلی که در سال گذشته عهده دار بوده با ذکر تذکر:...
...
...
...
.
نام و نام خانوادگی تابعیت فعلی تابعیت موقع تولد...
پدر...
...
...
...
مادر...
...
...
.
.
همسر...
...
...
.
.
این قسمت بوسیله مقامات رسمی اطلاعاتی پر می شود شرکت نامبرده بالا در مراسمی که در پیشگاه شاهنشاه آریامهر برگزار خواهد شد در صورتی که تحت مراقبت قرار گیرد بلامانع است.
از طرف مدیرکل اداره چهارم کنگرلو