مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود خواهشمند است استعلامیه زیر را تکمیل نموده و عینا اعاده فرمایند محل مهر و امضاء
مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود خواهشمند است استعلامیه زیر را تکمیل نموده و عینا اعاده فرمایند محل مهر و امضاء
متن سند:
1ـ نام خلیل در صورتی که نام دیگری دارد ذکر شود......
.
.
نام پدر شفیع 2ـ شهرت اسعد رزم آرا لقب...
...
.
.
چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته ذکر گردد...
...
.
3ـ تاریخ و محل تولد 1300 ملایر شماره شناسنامه و محل صدور 1191 ملایر مذهب مسلمان تابعیت ایرانی 4ـ نشانی کامل محل سکونت فعلی تهران ـ خیابان شاه آباد ـ تلفن 851616 5 ـ نشانی کامل محل های سکونت از سال 1327 تاکنون تا پایان 1332 در ملایر و از 1332 تاکنون در تهران سکونت داشته است.
6ـ میزان تحصیلات معادل لیسانس نام مدارسی که طی کرده با ذکر محل، تاریخ خاتمه تحصیل دبیرستان پهلوی ملایر و همدان و دانشسرای همدان دانشکده ــ 7ـ خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ نکرده است با چه درجه ــ در کدام قسمت ــ در کجا ــ انجام داده است.
8ـ متأهل است یا خیر بله مشخصات و ملیت زوج یا زوجه (اگر عیال یا شوهر دیگری داشته مشخصات او) با ذکر تعداد اولاد.
دو پسر و یک دختر و زوجه او ایرانی 9ـ شغل و سمت فعلی مدیر روزنامه مرد مبارز کلیه مشاغلی که دارا بوده اعم از دولتی و غیر دولتی با ذکر سمت و مدت و خلاصه ای از سوابق خدمتی نظام دبیرستان پهلوی ملایر.
رئیس فرهنگ نهاوند.
رئیس اوقاف ملایر.
رئیس اوقاف تویسرکان از سال 1330 به انتشار روزنامه مرد مبارز اقدام و تاکنون منتشر می کند.
10ـ مسافرت هایی که به خارج از کشور نموده ضمن تعیین.
به جز کشورهای کمونیستی تمام کشورهای اروپایی را دیده است 1ـ تاریخ...
.
.
علت ...
.
.
محل خدمت ...
.
.
توقف ...
...
ذکر نام همراهان 2ـ » ...
...
.
» ...
...
...
» ...
...
» ...
...
.
.
» 3ـ » ...
...
.
» ...
...
...
» ...
...
» ...
...
.
.
» 4ـ » ...
...
.
» ...
...
...
» ...
...
» ...
...
.
.
» 11ـ به چه زبان هایی آشنایی دارد.
فرانسه را به خوبی و مختصری انگلیسی 12ـ تألیف ـ مقالات ـ نشریات کتاب انتقام طبیعت.
و انتشار روزنامه مرد مبارز 13ـ هرگونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب ـ جمعیت ها ـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ انجمن ها با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود.
نداشته است 14ـ در حال حاضر در کدامیک از احزاب ـ جمعیت ها ـ کانون ها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ باشگاه ها ـ انجمن ها عضویت دارد.
عضو انجمن مطبوعات ایران 15ـ آیا تا حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده است.
خیر در صورت بازداشت شدن تاریخ بازداشت ــ محل بازداشتگاه ــ علت ــ آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است؟ ــ در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود.
16ـ سایر اطلاعاتی که از نظر تکمیل شناسایی مفید به نظر می رسد.
محل امضاء و مهر رئیس کارگزینی