مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود خواهشمند است استعلامیه زیر را تکمیل نموده و عینا اعاده فرمایند.
تاریخ سند: 14 خرداد 1339
مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود خواهشمند است استعلامیه زیر را تکمیل نموده و عینا اعاده فرمایند.
متن سند:
گیرنده : کارگزینی وزارت فرهنگ فرستنده : ب ـ 4 شماره : 14 1ـ نام فخرالدین در صورتی که نام دیگری دارد ذکر شود.نام پدر محمد 2ـ شهرت حجازی لقب ...
چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته ذکر گردد.
3ـ تاریخ و محل تولد 1308 شماره شناسنامه و محل صدور 499 سبزوار مذهب مسلمان تابعیت ایران 4ـ نشانی کامل محل سکونت فرهنگ مشهد 5 ـ نشانی کامل محل های سکونت از سال 1327 تا کنون 6ـ میزان تحصیلات پنجم علمی و دانشسرای مقدماتی مشهد مواد اختصاصی نام مدارسی که طی کرده با ذکر محل، تاریخ، خاتمه تحصیل دبیرستان سبزوار دانشکده...
7ـ خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ معافیت دائم با چه درجه ...
در کدام قسمت ...
در کجا...
انجام داده است.
8 ـ متأهل است یا خیر دارد مشخصات و ملیت زوج یا زوجه (اگر عیال یا شوهر دیگری داشته مشخصات او) با ذکر تعداد اولاد یک نفر 9 ـ شغل و سمت فعلی ...
کلیه مشاغلی که دارا بوده اعم از دولتی و غیر دولتی با ذکر سمت و مدت و خلاصه ای از سوابق خدمتی از تاریخ 12 /7 /37 ...
دبستانهای سبزوار از 9 /8 /32 فرهنگ مشهد.
10ـ مسافرت هایی که به خارج از کشور نموده ضمن تعیین : 11ـ به چه زبانهایی آشنایی دارد...
...
...
...
...
...
12ـ تألیفات ـ مقالات ـ نشریات...
...
...
...
...
13 ـ هرگونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب ـ جمعیتها ـ کانون ها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ انجمن ها با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود.
••• 14 ـ در حال حاضر در کدامیک از احزاب ـ جمعیتها ـ کانون ها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ باشگاهها ـ انجمنها عضویت دارد.
••• 15 ـ آیا تاحال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده است...
...
در صورت بازداشت شدن تاریخ بازداشت ...
...
...
...
...
...
.
.
تاریخ خاتمه بازداشت...
...
...
...
...
...
.
.
محل بازداشتگاه...
...
...
...
...
...
.
.
علت...
...
...
...
...
...
.
.
آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است؟...
...
...
...
.
در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
.
16ـ سایر اطلاعاتی که از نظر تکمیل شناسائی مفید به نظر می رسد••• محل امضاء رئیس کارگزینی بخش مستقل بایگانی به سابقه ضمیمه و ارائه شود ـ 4 /4 /39 در یکو بایگانی شود در...
بایگانی شود ـ 417