تاریخ سند: 5 اسفند 1340
متن سند:
پیشگاه مبارک تیمسار معظم ریاست محترم سازمان امنیت کل کشور محترما بعرض می رساند اینجانب فاطمه چوپان زاده یک سال قبل بنده زاده محمد چوپان زاده فرزند مرحوم احمد چوپان زاده بناء را از طرف آن اداره در زندان قزل قلعه محبوس نموده اند در این مدت اینجانب و عیال و دختر او بدون سرپرست بوده ایم و جز خوندل خوردن کاری نداشته ایم عیال نامبرده که از دو سال پیش بیمار بوده است به علت بی پولی از معالجه بازمانده و بیمار است تیمسار معظم محض خاطر رضای خدا درباره دو زن و یک طفل بی گناه و بی پناه رحم فرموده به داد دل ما برسید به خدا قسم بنده زاده در طول مدّت عمر خود هیچ گناهی نکرده و جز اشتغال به کار و سرپرستی عائله چیزی از او دیده نشده است تیمسار معظم از پیشگاه مبارک عالی عاجزانه تمنا می نماید که دستور فرمائید پس از یکسال زندانی نامبرده را آزاد نمایند که تهیه دعای خیر این بندگان دل سوخته توشه آخرت باشد با دلی امیدوار و چشمی اشکبار روی به پیشگاه شما آورده ایم ما را مأیوس و نومید نفرمائید.با تقدیم احترامات اثر انگشت مادر محمد چوپانزاده نشانی تهران ـ خیابان صفا ـ کوچه فرخنده منزل مرتضی عقلان.