متن سند:
1ـ اسم فتحعلی 2ـ شهرت دهقانی 3ـ نام پدر قلی 4ـ تاریخ و محل تولد 1313 حوزه 2 فسا 5ـ شماره شناسنامه و محل صدور 42 فسا 6ـ تابعیت ایران 7ـ اسم مستعار ــ 8ـ با نشریاتی که همکاری می نماید فقط امید ایران 9ـ به چه زبانهایی آشنایی دارد فارسی 10ـ شغل و محل کار فعلی کارمند مجله امید ایران 11ـ محل سکونت خیابان قصر دشت چهارراه دامپزشکی کوچه اسمعیلی پلاک 19 محل امضاء بایگانی شود.241513