تاریخ سند: 20 دی 1356
متن سند:
به : مدیریت کل اداره سوم 312 از : قم شماره : 5666 /21 پیرو 5665 /21 ـ 19 /10 /36 یک نفر از افرادی که مجروح و در بیمارستان بستری بود فوت نموده که جنازه وی نیز به تهران حمل گردید.ضمنا یک نفر دیگر که تیر خورده و به منزل رفته بود اواخر شب گذشته به بیمارستان نکوئی مراجعه نموده است رئیس سازمان اطلاعات و امنیت قم.
معینی گیرنده : آقای عباسی گوینده : زندوکیلی ساعت : 0820