متن سند:
نمونه شماره 1 (برگ مشخصات) 1ـ مشخصات : نام فریده نام خانوادگی کامکار شاهرودی نام پدر محمدصادق محل الصاق عکس نام مادر بدرالملوک شماره شناسنامه و محل صدور 97 ـ قزوین تاریخ و محل تولد 27 تیر 1306 ـ قزوین تابعیت ایرانی مذهب اسلام (در صورتی که نام نام خانوادگی و یا لقب دیگری داشته و دارید ذکر فرمائید) میرزائی 2ـ مشاغلی که در ده سال قبل تاکنون داشته اید با ذکر آدرس محل کار به طور مشروح و روشن ذکر کنید (شهر.خیابان.
کوچه.
پلاک) الف ـ شرکت سهامی ملی نفت ایران ـ خیابان تخت جمشید ـ تهران ب ـ شرکت سهامی ملی نفت ایران ـ خیابان تخت جمشید ـ تهران ج ـ ـــــ د ـ ـــــ ه ـ ـــــ 3ـ آدرس محلهای سکونت خود را از ده سال قبل تاکنون بطور مشروح و روشن ذکر فرمائید.
الف ـ از تاریخ 1336 تا 1348 شهر تهران بخش ــ خیابان کوچه و پلاک خیابان بختیاری کوچه صالح ب ـ از تاریخ 1339 تا 1342 شهر تهران بخش تجریش خیابان مقصود یک و شماره 31 ج ـ از تاریخ 1342 تا...
شهر تهران بخش یوسف آباد مستوفی پلاک 31 د ـ ه این نمونه بایستی در دو نسخه با خط شخص متقاضی تنظیم و با ذکر تاریخ و نام و نام خانوادگی و امضاء اصلی تنظیم و ارائه شود.
4ـ میزان تحصیلات با ذکر و نام آدرس و مدارک و دانشکده ها الف ـ دیپلم طبیعی رشته متفرقه سال 1328 ب ـ دیپلم ادبی رشته متفرقه سال 1329 ج ـ لیسانس قضائی دانشکده حقوق - تهران د- ه - 5 ـ اگر برای تحصیلات و مطالعه و یا امور دیگری به کشورهای خارج مسافرت کرده اید رشته تحصیلی کشور - مقصد و مدت اقامت را ذکر فرمائید.
در سال 1338 به مدت یک سال در انگلستان در رشته مکاتبات تجارتی.
6ـ چنانچه در حزب «جمعیت» اتحادیه «سندیکا» کانون «کلوپ» باشگاه بطور کلی هر جمعیتی اعم از سیاسی غیرسیاسی عضویت داشته یا دارید موضوع را با ذکر سمت و مسئولیت بطور وضوح شرح فرمائید.
عضویت نداشته ام 7ـ آیا تاکنون تحت تعقیب سیاسی و جزائی واقع شده و محکومیتی یافته اید در هر صورت موضوع را بطور وضوح شرح فرمائید.
نداشته ام 8ـ اگر تاکنون از طرف مراجع انتظامی و قضائی کشوری و لشگری به هر عنوان احضار و توضیحاتی از شما اخذ و یا با شما مصاحبه به عمل آمده است مراتب را به طور وضوح شرح فرمائید.
هیچوقت تاریخ 6 /3 /46 نام و نام خانوادگی کامکار شاهرودیامضاء فریده شاهرودی