پرسشنامه مخصوص تقاضای صدور پروانه حمل اسلحه
تاریخ سند: 8 فروردین 1355
پرسشنامه مخصوص تقاضای صدور پروانه حمل اسلحه
متن سند:
شماره : 6323 این پرسشنامه باید در دو نسخه وسیله شخص متقاضی با حضور متصدی صدور پروانه حمل اسلحه تنظیم و امضاء شود و خروج آن از اداره ممنوع بوده و پس از تکمیل دارای طبقه بندی (خیلی محرمانه) خواهد بود.(در صورتی که متقاضی بی سواد باشد اظهارات او را شخصی که مورد اعتماد وی باشد یا متصدی صدور پروانه خواهد نوشت) تذکر : چنانچه متقاضی پاسخ سئوالات مندرجه در پرسشنامه را بر خلاف حقیقت بنویسد پروانه صادره لغو و سلاح مربوطه نیز ضبط و تحت تعقیب قانونی قرار خواهد گرفت.
1) مشخصات متقاضی به موجب شناسنامه نام جواد نام خانوادگی صدر نام پدر محسن (صدرالاشراف) نام مادر گوهرشاد شماره شناسنامه18019 محل صدور بخش 9 تهران تاریخ تولد 1291 محل تولد تهران تابعیت فعلی ایرانی تابعیت قبلی ــــ در صورتی که نام خانوادگی دیگری داشته و تغییر داده اید نام قبلی را با ذکر نام علت تغییر بیان کنید.
قبلاً صدر محلاتی بوده که بعدا کلمه محلاتی حذف شده است در صورتی که در منزل یا محل اقامت به نام مخصوصی شهرت دارید ذکر نمائید.
شهرت دیگری ندارم 2) شغل فعلی رئیس هیئت مدیره بانک بازرگانی ایران 3) مشاغلی که از ده سال قبل تاکنون داشته اید با ذکر آدرس محل کار به طور مشروح و روشن ذکر کنید.
(شهر ـ خیابان ـ کوچه ـ پلاک) الف ـ وزیر کشور ب ـ وزیر دادگستری ج ـ مشاور وزارت امور خارجه د ـ بازنشسته در سال 1348 از وزارت امور خارجه بازنشسته شده اند.
4) محل سکونت فعلی تجریش ـ زعفرانیه ـ کوچه صدر شماره 10 نشانی محلهای سکونت قبلی خود را از ده سال قبل تا به حال به طور مشروح و روشن ذکر کنید : در تمام سالهای فوق در نشانی فوق سکونت داشته ام و دارم 5) میزان تحصیلات با ذکر نام و نشانی و مدارس و دانشکده ها : الف ـ ابتدائی در مدرسه اتحادیه تهران ب ـ متوسطه در مدرسه دارالفنون تهران ج ـ دانشکده حقوق تهران ـ لیسانس د ـ دکترا دانشگاه پاریس 6) چنانچه در حزب ـ جمعیت ـ اتحادیه ـ سندیکا ـ کانون ـ کلوپ ـ باشگاه و انجمنهای فرهنگی و محلی و غیره اعم از سیاسی و غیر سیاسی عضویت داشته و دارید موضوع را با ذکر سمت و مسئولیت به طور وضوح ذکر نمائید.
قبلاً در حزب ایران نوین و فعلاً در حزب رستاخیز ملت ایران عضو باشگاه ورزشی شاهنشاهی، عضو باشگاه ایران و فرانسه و عضو کانون بازنشستگان کشور و عضو باشگاه داریان کرج 7) چنانچه تا به حال تحت تعقیب سیاسی و جزائی واقع شده و محکومیت یافته یا پرونده شما تحت بررسی است به طور وضوح شرح دهید : هیچگونه سابقه و پرونده ندارم 8) چنانچه تاکنون از طرف مراجع انتظامی و قضائی کشوری و لشگری به هر عنوان (حتی نزاع) احضار یا جلب شده و توضیحاتی از شما اخذ و یا با شما مصاحبه به عمل آمده به طور وضوح ذکر نمائید : تاکنون چنین اتفاقی نیافتاده.
9) نوع و کالیبر اسلحه مورد تقاضا اسلحه کمری کوچک شش تیر کالیبر 35 /6 ـ تفنگ اسلحه خفیف پنج تیر کالیبر 22 10) منظور از تقاضای صدور پروانه حمل اسلحه در زمان معاونت وزارت کشور و احتیاط دفاعی گرفتم و منظور دیگری...
.
.
ندارم این پرسشنامه در تاریخ 14 اسفند 54 بوسیله خود اینجانب تنظیم شد.
محل امضاء ریاست بخش 363 : جواد صدر محلاتی سوابق موجود از نامبرده در هدف این بخش نمی باشد.
از طرف قریشی بخش 12 /1 /35 /311 فریدی مولوی عینا به استحضار ریاست بخش 342 برسد.
صدور پروانه حمل اسلحه جهت نامبرده بلامانع است.
از طرف رئیس بخش 242 داورپور 2 /3 /35