وزارت پست و تلگراف و تلفن
تاریخ سند: 12 مرداد 1347
وزارت پست و تلگراف و تلفن
متن سند:
1- مشخصات نام فرهاد نام خانوادگی مسعودی نام پدر عباس نام مادر قدسی شماره شناسنامه و محل صدور 364 بخش 3 تهران تاریخ و محل تولد 28 مرداد 1318 تابعیت ایرانی مذهب مسلمان (در صورتی که نام و نام خانوادگی و لقب دیگری داشته و دارید ذکر کنید ) 2- مشاغلی که از ده سال تاکنون داشته با ذکر آدرس محل کار به طور مشروح و روشن ذکر کنید.(شهر، کوچه، خیابان، پلاک) الف- معاون موسسه اطلاعات و مدیرعامل شرکت سهامی ایران چاپ ب- ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
ج- ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
د- ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
.
هـ- ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
3- آدرس محل¬های سکونت خود را از ده سال قبل تاکنون به طور مشروح و روشن ذکر کنید: الف- از تاریخ 1337 تا 1347 شهر تهران بخش شمیران قلهک خیابان تیغستان کوچه و پلاک [ناخوانا] شماره9 ب .
.
"...
...
...
.
.
"...
...
...
...
.
.
"...
...
...
...
...
.
"...
...
...
...
.
.
"...
...
...
...
.
"...
...
...
...
...
ج- "...
...
...
...
"...
...
...
...
.
.
"...
...
...
...
...
.
"...
...
...
...
.
"...
...
...
...
.
.
"...
...
...
...
.
.
د- "...
...
...
...
"...
...
...
...
...
.
"...
...
...
...
...
"...
...
...
...
.
"...
...
...
...
.
.
"...
...
...
...
.
.
هـ- "...
...
...
.
.
"...
...
...
...
...
"...
...
...
...
...
.
"...
...
...
...
.
"...
...
...
...
.
.
"...
...
...
...
.
.
این نمونه بایستی در دو نسخه با خط شخص متقاضی تنظیم و با ذکر تاریخ و نام و نام خانوادگی و امضاء اصلی امضاء و ارائه شود.
فرهاد مسعودی 4- میزان تحصیلات با ذکر نام و آدرس و مدارک و دانشکده¬ها: الف- لیسانسیه در روزنامه¬نگاری و اقتصاد از دانشگاه مینوسوتا- آمریکا ب- ...
...
...
...
...
.
ج- ...
...
...
...
...
.
.
د- ...
...
...
...
...
...
هـ- ...
...
...
...
...
...
...
.
5- اگر برای تکمیل تحصیلات و مطالعه به کشورهای خارج رفته-اید رشته تحصیلی- کشور مقصد و مدت اقامت را ذکر کنید و همچنین اگر برای امور دیگری به خارجه مسافرت نموده¬اید.
آمریکا- مدت 4 سال برای تحصیلات دانشگاهی 6- چنانچه در حزب- جمعیت- اتحادیه- سندیکا- کانون- کلوپ- باشگاه- هیئت و غیره اعم از سیاسی و غیر سیاسی عضویت داشته و دارید موضوع را با ذکر سمت و مسئولیت به طور وضوح ذکر نمایید.
دبیر سندیکای مرکزی چاپ- عضو اتومبیل کلوپ شاهنشاهی 7- آیا تاکنون تحت تعقیب سیاسی و جزایی واقع شده و محکومیت دارید به طور وضوح شرح دهید: خیر 8- آیا تاکنون از طرف مراجع انتظامی و قضایی و کشوری و لشگری به هر عنوان احضار و توضیحاتی از شما اخذ و یا با شما مصاحبه به عمل آمده به طور وضوح ذکر نمایید.
خیر تاریخ 12 /5 /47 نام و نام خانوادگی فرهاد مسعودی امضا