متن سند:
1ـ نام مهدی 2ـ نام در صورتی که نام دیگری دارد ذکر شود نام پدر محمدعلی 2ـ شهرت شاه آبادی لقب چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته ذکر شود 3ـ تاریخ و محل تولد 1309 تهران شماره شناسنامه و محل صدور آن 53501 ـ2 / تهران مذهب تشیع تابعیت ایران 4ـ نشانی کامل محل سکونت فعلی قم ـ [محله] عربستان پلاک 130 5ـ نشانی کامل محل های سکونت از سال 1327 تاکنون محل سابق 6ـ میزان تحصیلات 12 سال بحث خارج نام مدارسی که طی کرده ذکر محل.تاریخ خاتمه تحصیل دبیرستان ــــــ دانشکده ـــــــ 7ـ خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ با چه درجه در کدام قسمت در کجا انجام داده است متأهل است یا خیر بلی مشخصات و ملیه زوج زوجه اگر عیال یا شوهر دیگری داشته مشخصات او با ذکر تعداد اولاد دارای یک زوجه و پنج فرزند می باشم 9ـ شغل و سمت فعلی محصل علوم قدیم کلیه مشاغلی که دارد اعم از دولتی و غیردولتی با ذکر سمت و مدت و خلاصه ای از سوابق خدمتی 10ـ مسافرتهایی که به خارج از کشور نموده ضمن تعیین ـــ 1ـ تاریخ علت محل خدمت توقف ذکر نام همراهان 2ـ 3ـ 4ـ 11ـ به چه زبانهایی آشنایی دارد به مناسبت رشته علوم قدیمه کمی عربی آشنا می باشم 12ـ تألیفات.
مقالات.
نشریات ـــ 13ـ هرگونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب.
جمعیتها.
کانونها.
سندیکاها.
انجمنها با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود ـــ 14ـ در حال حاضر در کدام یک از احزاب.
جمعیتها.
کانونها.
اتحادیه ها.
سندیکاها.
باشگاهها.
انجمنها عضویت دارد ـــ 15ـ آیا تابحال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده است.
در صورت بازداشت شدن تاریخ بازداشت ـــ خاتمه بازداشت ـــ محل بازداشت ـــ علت ـــ آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است ـــ در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود ـــ 16ـ سایر اطلاعاتی که از نظر تکمیل شناسایی مفید به نظر می رسد...
...
.