مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود خواهشمند است استعلامیه زیر را تکمیل نموده و عینا اعاده فرمایند محل مهر و امضاء
مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود خواهشمند است استعلامیه زیر را تکمیل نموده و عینا اعاده فرمایند محل مهر و امضاء
متن سند:
1ـ نام: علی اکبر در صورتی که نام دیگری دارد ذکر شود ــ نام پدر: علی 2ـ شهرت: فیض لقب: معروف به مشگینی چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته ذکر گردد ــ 3ـ تاریخ و محل تولد 1300 ـ اردبیل شماره شناسنامه و محل صدور 76 مشگین شهر مذهب شیعه تابعیت ایران 4ـ نشانی کامل محل سکونت فعلی قم ـ کوی مبارک آباد ـ کوچه مسجد منزل شخصی 5 ـ نشانی کامل محل های سکونت از سال 1327 تاکنون در قم محل های مختلف مستأجر بوده ام 6ـ میزان تحصیلات درس خارج نام مدارسی که طی کرده با ذکر محل؛ تاریخ؛ خاتمه تحصیل دبیرستان در مشکین شهر و حوزه علمیه قم دانشکده ـــــــ 7ـ خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ ـ با چه درجه ـ در کدام قسمت ـ در کجا ـ انجام داده است.8ـ شوهرعیالدارد یا خیر متأهل مشخصات و ملیت زوج یا زوجه (اگر عیال یا شوهر دیگری داشته مشخصات او) با ذکر تعداد اولاد چهار پسر و دو دختر 9ـ شغل و سمت فعلی مدرس و پیشنماز کلیه مشاغلی که دارا بوده اعم از دولتی و غیردولتی با ذکر سمت و مدت و خلاصه ای از سوابق خدمتی ــ 10ـ مسافرت هایی که به خارج از کشور نموده ضمن تعیین: در حدود ده سال قبل 1ـ تاریخ در حدود 5 سال قبل علت زیارت محل خدمت توقف ذکر همراهان 2ـ تاریخ علت زیارت محل خدمت توقف ذکر همراهان 3ـ تاریخ علت محل خدمت توقف ذکر همراهان 4ـ تاریخ علت محل خدمت توقف ذکر همراهان 11ـ به چه زبانهایی آشنایی دارد.
عربی 12ـ تألیفات ـ مقالات ـ نشریات ؛ تفسیر قرآن و اصول به عربی 13ـ هرگونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب ـ جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ انجمن ها با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود نداشته 14ـ در حال حاضر در کدامیک از احزاب ـ جمعیت ها ـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ باشگاهها ـ انجمن ها عضویت دارد.
عضویت ندارم 15ـ آیا تا حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده است خیر در صورت بازداشت شدن تاریخ بازداشت ـ تاریخ خاتمه بازداشت ـ محل بازداشتگاه ـ علت ـ آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است؟ ـ در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود 16ـ سایر اطلاعاتی که از نظر تکمیل شناسایی مفید به نظر می رسد محل امضاء و مهر سازمان اطلاعات و امنیت