تاریخ سند: 22 بهمن 1349
موضوع : مصاحبه گلپایگانی با یکنفر عرب بازگشت بشماره 4905ـ21 ـ 8/11/49
متن سند:
شماره : 4999 /316
به : 21
(برگ ارزیابی گزارش خبر واصله و درخواست اطلاعات تکمیلی) 
الف : ارزیابی خبر 
میزان صحت خبر : 
غیرقابل قضاوت  ـ غلط  ـ مشکوک ـ تصور میرود صحیح باشد × ـ باحتمال قوی صحیح است ـ
تایید شده.
فایده و اهمیت خبر : 
اطلاعات بیشتری لازم است ـ از مطالب آشکار ـ کهنه  ـ بیفایده  ـ مفید برای سابقه × ـ عادی ـ
مهم ـ حیاتی ـ 
ملاحظات :
ب : اطلاعات تکمیلی مشروحه زیر مورد نیاز میباشد : 
خواهشمند است دستور فرمایید :
1ـ نسبت به تعیین مشخصات شخص مورد نظر اقدام گردد.
2ـ یک نسخه از اعلامیه مذکور را تهیه و ارسال دارند.
3ـ هدف اصلی شخص منظور از مسافرت بایران روشن گردد.
21 /11 
اوانی 
9292 بایگانی شود 22 /11
منبع:
کتاب 
 آیتالله العظمی حاج سید محمدرضا گلپایگانی به روایت اسناد ساواک - جلد دوم  صفحه 828
