تاریخ سند: 23 آذر 1357
متن سند:
به : مدیریت کل اداره پنجم (اداره شنود و سویابی) شماره : 27773 / 20 ه 12 از : سازمان اطلاعات و امنیت تهران 20 ه12 ســرّی درخواست انجام عملیات نام سوژه ......
نام خانوادگی ...
...
.
.
یا نام (شماره) رمز کریم 2 نام و نام خانوادگی سوژه به لاتین شماره تلفن 532036 2 ـ آدرس سوژه در داخل کشور...
...
.
آدرس سوژه در خارج از کشور...
...
3 ـ سایر اطلاعات درباره سوژه:...
...
...
...
.
4 ـ مأموریت: الف ـ نوع عملیات ضبط کلیه کلمات و ارائه عین نوار (بطور مستقیم) یا نام رمز عملیات ب ـ مدت عملیات: تاریخ شروع 22 /9 /57 تاریخ خاتمه تا اطلاع ثانوی پ ـ توضیحات دیگر...
.
.
ت ـ ملاحظات حفاظتی (با احتیاط کامل ـ با احتیاط ـ آشکار) نام امضاء درخواست کننده رئیس بخش 12 فروزان فر رئیس اداره یکم عملیات ...
نام و امضاء تصویب کننده .
.
رئیس سازمان اطلاعات و امنیت تهران ـ پرنیان فر...
.
نظریات واحد اجرا کننده: ...
...
.
.
گواهی: نام و شهرت ...
...
...
.
.