خواهشمند است استعلامیه زیر را تکمیل فرمایید و اطمینان داشته باشید که مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
خواهشمند است استعلامیه زیر را تکمیل فرمایید و اطمینان داشته باشید که مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
متن سند:
1ـ نام : پرویز در صورتی که نام دیگری دارید ذکر نمایید...2ـ شهرت : نیکخواه لقب :...
چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته اید ذکر شود :...
3ـ نام و شهرت پدر : حسن نیکخواه 4ـ نام مادر : بتول 5ـ تاریخ تولد یا سن با ذکر محل تولد : 1318 تهران 6ـ شماره شناسنامه و محل صدور : 303 بخش 13 [302 بخش 6] 7ـ علائم مشخصه : ــ 8ـ شغل و رتبه : فعلاً بیکار و قصد دارم در مدارس ملی تدریس نمایم 9ـ محل سکونت با ذکر شماره تلفن : خیابان حریرچیان شماره 20 10ـ خانه مسکونی شخصی است یا اجاره (در صورت دوم میزان اجاره) شخصی 11ـ مذهب : شیعه تابعیت : ایران 12ـ میزان تحصیلات : لیسانسیه فیزیک از دانشگاه منچستر انگلستان 13ـ خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ : ــ با چه درجه : ــ در کدام قسمت : ــ در کجا : ــ انجام داده اید.
14ـ متأهل هستید یا خیر : خیر 15ـ خانم شما از کدام خانواده است (چنانچه خارجی است تابعیت و مشخصات کامل او) : 16ـ تعداد اولاد (اناث ـ ذکور) با ذکر اسامی : ــ 17ـ شغل هر یک از اولاد : ــ 18ـ اقوام درجه 1 نسبی و سببی : مهندس عباس نیکخواه کارمند شرکت نفت ـ مهندس علی نیکخواه کارمند بانک صادرات و معاون ـ ایرج نیکخواه در انگلستان مشغول تحصیل اخوان بنده هستند.
20ـ دوستان و معاشرین نزدیک شما آقای شیروانلو کارمند مؤسسه فرانکلین آقای محامدی کارمند بنگاه جلب سیاحان 21ـ وضع مزاجی شما خوب 22ـ میزان تمول و ثروت منقول و غیرمنقول ــ 23ـ در کدام یک از نقاط کشور ملک دارید ــ 24ـ به چه زبانهایی آشنایی دارید انگلیسی ـ آلمانی 25ـ تألیفات، مقالات و نشریات خود را نام ببرید ــ 26ـ آثار علمی و هنری شما چیست ــ 27ـ به چه نوع کتب و مجلات و روزنامه ها بیشتر علاقمند هستید...
.
.
منتشره و کتب علمی 28ـ اوقات بیکاری خود را چگونه می گذرانید مطالعه ورزش 29ـ به چه چیزهایی علاقمند هستید درس، سینما، گردش 30ـ میزان نفوذ شما در اشخاص و فامیل و جمعیتها ندارم 31ـ خلاصه ای از سوابق خدمتی و مشاغل قبلی خود را شرح دهید محصل بودم 33ـ آیا تا حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده اید در صورت بازداشت شدن تاریخ و محل بازداشت نشده ام علت آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است ـ در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود.
34ـ مسافرت هایی که به خارج از کشور نموده اید با ذکر تاریخ ـ مدت ـ علت ـ محل ـ توقف ـ همراهان انگلستان در سالهای 1957 الی 1962 میلادی به منظور تحصیل پاریس ـ سوئیس ـ آلمان ـ ایتالیا ـ اطریش ـ بلژیک به عنوان گردش در ایام تعطیلات درسی رفتم 35ـ هرگونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب.
جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ باشگاهها ـ انجمن ها ـ با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود.
در ایران خیر در انگلستان عضو سازمان دانشجویان ایرانی مقیم بریتانیا که این سازمان مستقل است و وابستگی به هیچ حزبی نداشته است.
36ـ در حال حاضر در کدام یک از احزاب و جمعیتها.
کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ باشگاهها ـ انجمن ها عضویت دارید.
هیچکدام 37ـ سایر اطلاعاتی که ممکن است بهتر معرف شما باشد.
ندارم رونوشت برابر با اصل است 30 /4 /43